改良預防性回腸造瘺在腹腔鏡低位直腸癌前切除術中的應用

李云濤

(原陽縣中心醫院 外科，河南 新鄉 453500)

臨床通常采用直腸癌根治術治療直腸癌，其切除徹底，療效確切，但造成創傷大，術后恢復慢，不能保留原有肛門功能，可引起粘連性腸梗阻、排尿困難等并發癥[1]。近年來，中低位直腸癌患者開始接受保肛手術治療，能在根治原則下保留肛門功能，但術后吻合口瘺發生風險較高，對患者康復有負面影響[2]。預防性回腸造瘺是預防吻合口瘺的常用手段。本研究在常規預防性回腸造瘺基礎上進行改良，進一步探討改良預防性回腸造瘺在腹腔鏡低位直腸癌前切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年6月在原陽縣中心醫院進行治療的70例直腸癌患者的臨床資料，按照治療方案分為對照組(腹腔鏡低位直腸癌前切除術)和觀察組(在對照組基礎上聯合改良預防性回腸造瘺)，各35例。對照組：男27例，女8例；年齡為46～75歲，平均(53.41±7.75)歲；病程為1～5 a，平均(3.71±1.12)a；腫瘤下緣距肛門距離1～5 cm，平均(3.31±1.64)cm。觀察組：男28例，女7例；年齡為46～74歲，平均(53.32±7.79)歲；病程為1～5 a，平均(3.59±1.27)a；腫瘤下緣距肛門距離1～5 cm，平均(3.29±1.52)cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可對比性。患者或家屬均簽署知情同意書，且本研究經原陽縣中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①經手術病理檢查確診為直腸癌；②臨床資料齊全。(2)排除標準：①合并腸梗阻；②合并凝血功能障礙；③術前接受過放化療治療；④直腸癌分期為Ⅳ期。

1.3 治療方法對照組接受腹腔鏡低位直腸癌前切除術。術前進行腸道準備工作，患者取截石位，在臍下緣做10 mm小孔，建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡，在下腹左右對稱麥氏點位置各做1個小孔，尺寸分別為5、10 mm，置入手術器械。離斷腸系膜下動靜脈，采用一次性弧形切割閉合器切斷腸管，用29～31 mm一次性管形吻合器經肛門口行結腸直腸端端吻合，進行消化道重建。觀察組在對照組基礎上聯合改良預防性回腸造瘺，在完成吻合后，于右下腹操作孔橫行逐層切開20～30 mm，將末端回腸拖出腹壁，使遠端在右側，近端在左側，縫合固定造瘺腸管。于術后3個月行回腸造瘺回納術。

1.4 評價指標(1)圍手術期指標包括進食時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、下床時間及住院時間。(2)采用華興澳XDJ-S8G型消化道動力檢測儀肛腸壓力檢測專用機檢測患者術后1個月時的肛門動力學情況，包括最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積、收縮向量容積。(3)吻合口瘺發生情況。判定標準：腹部切口、陰道或引流管內流出氣體、膿液及糞便；進行消化道造影時，造影劑從引流管或吻合口流出；影像學檢查見吻合口周圍有腸壁不連續及積氣；患者出現直腸墜脹感、腹痛等癥狀，并有體溫升高及白細胞升高。

2 結果

2.1 術后恢復時間觀察組進食時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、下床時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復時間比較

2.2 肛門動力學觀察組最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積、收縮向量容積均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組肛門動力學比較

2.3 吻合口瘺發生情況對照組術后吻合口瘺發生率為17.14%(6/35)，觀察組術后未發生吻合口瘺。觀察組吻合口瘺發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.557，P=0.010)。

3 討論

手術是直腸癌的首選治療方法，直腸癌前切除術治愈率與傳統直腸癌根治術相近，且有助于保留患者肛門功能，更易被中低位直腸癌患者接受[3]。近年來，隨著微創理念的發展，腹腔鏡下直腸癌前切除術逐漸被應用于直腸癌患者治療中，其創傷更小，可使患者直腸功能最大限度被保留，維持完整的直腸反射弧，患者術后恢復速度更快[4]。但該術實施后，吻合口瘺發生率仍然居高不下。

吻合口瘺的發生因素復雜，與手術操作和吻合技術均有密切關系，發病后處理難度較大，患者預后不佳。糞便經瘺口流至盆底疏松結構，可導致盆腔纖維化、吻合口狹窄等癥狀，并可導致直腸癌復發，有一定致死率，應以預防性措施為主[5]。預防性回腸造瘺是預防直腸癌術后吻合口瘺的有效措施，但回腸造瘺實施后，也有引發并發癥的風險，且后期需進行還納手術，加重患者經濟負擔，并增加二次痛苦，因此是否實施預防性回腸造瘺仍有一定爭議[6]。本研究結果顯示，觀察組進食時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、下床時間及住院時間均短于對照組，提示將改良預防性回腸造瘺應用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術中可縮短患者術后恢復時間。預防性回腸造瘺采用回納關瘺，有別于傳統回腸造瘺的縫合2～3層固定，易與周圍組織分離，安全性好，創傷小，患者術后康復時間短[7]。

觀察組最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積、收縮向量容積均短于對照組，提示將改良預防性回腸造瘺應用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術中可改善患者肛門動力學。觀察組吻合口瘺發生率低于對照組，提示將改良預防性回腸造瘺應用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術中可有效預防吻合口瘺發生。究其原因在于，采用腹腔鏡低位直腸癌前切除術，可最大程度保留患者肛門功能(包括大便存儲功能、排便反射弧及直腸括約肌功能)，患者肛門動力學較好[8]。既往采用的回腸造瘺需縫合2～3層固定，可使手術方式更為簡單，操作流程簡化。本研究在此基礎上進行改良，在回腸造瘺回納關瘺時，易與周圍組織分離，行造瘺口切除，較傳統預防性回腸造瘺優勢明顯[9]。但預防性回腸造瘺造成的炎癥、出血等并發癥也不容忽視，不提倡對所有直腸癌患者實施該術，應于術前充分評估患者情況，以劃分具有高危因素的患者，對其實施改良預防性造瘺[10]。

綜上所述，將改良預防性回腸造瘺應用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術中可改善患者肛門動力學，有效預防吻合口瘺發生，縮短患者術后恢復時間。