布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯合無創呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭

曹婷婷，萬俊，馮永海

(鄭州大學第五附屬醫院 a.全科醫學科；b.呼吸與危重癥學科，河南 鄭州 450052)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是老年患者常見疾病，多因感染誘發，因老年患者多合并心肺等慢性疾病，心肺儲備功能下降，易并發呼吸衰竭[1-2]。應用無創呼吸機輔助通氣治療，可減少呼吸功耗，改善呼吸困難癥狀，降低病死率，但長期無創通氣會導致患者生活質量及依從性下降[3]。本研究選取鄭州大學第五附屬醫院76例AECOPD合并呼吸衰竭患者，給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯合無創呼吸機進行治療，旨在盡快改善患者癥狀，縮短呼吸機使用時間，提高生活質量，并通過測定患者血清4-羥基壬烯醛(4-hydroxynonenal，4-HNE)、血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平變化以探討患者好轉的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組選取鄭州大學第五附屬醫院2016年5月至2018年9月收治的76例合并呼吸衰竭的AECOPD住院患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標準[4]，并簽署知情同意書。將患者依隨機數表法分為對照組和觀察組，各38例。對照組：男24例，女14例；年齡為55～78歲，平均(67.30±6.60)歲；病程為9～16 a，平均(11.10±2.56)a。觀察組：男25例，女13例；年齡為59～76歲，平均(68.42±6.48)歲；病程為8～15 a，平均(10.30±2.01)a。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經鄭州大學第五附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。排除標準：(1)氣管切開或氣管插管史；(2)心跳驟停或休克；(3)頭面部創傷或面部畸行；(4)肺葉切除史；(5)哮喘或肺纖維化等造成肺功能低下；(6)嘔吐傾向；(7)嚴重胃腸脹氣；(8)合并活動性肺結核；(9)肝腎功能嚴重不全；(10)伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 治療方法兩組患者均在常規治療基礎上輔助應用無創通氣治療，常規治療包括抗感染、祛痰止咳、穩定內環境、營養支持及早期肺康復鍛煉等。無創通氣采用瑞邁特雙水平全自動呼吸機(BMC-730/25A)，模式為S/T模式，設定氧流量為每分鐘5～8 L，吸氣壓為8～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼氣壓為4～8 mmHg，每日無創通氣時間≥8 h，并根據患者實際情況變化情況進行調整。觀察組在以上治療基礎上吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都寶，Astra Zeneca AB，批準文號H20140459)，每次1～2吸，每日2次。兩組觀察時間均持續3個月。

1.3 觀察指標(1)觀察標準：呼吸困難、胸悶喘息、咳嗽咳痰等臨床癥狀無改善或惡化，肺啰音較治療前增多或無減少為無效；臨床癥狀有所好轉，肺啰音明顯減少，胸片顯示炎癥陰影消散為好轉；臨床癥狀基本消失，肺部啰音基本消失，胸片肺部陰影消散為顯效[5]。將好轉、顯效計入總有效。(2)通過丹麥Radiometer血氣分析儀(ABL800)測定比較兩組治療前及治療后動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)變化情況。(3)通過德國康訊Powercube body肺功能檢測儀測定比較兩組治療前及治療后第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，FEV1)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity，FVC)的比值(FEV1/FVC)變化情況。(4)治療前及治療3個月后各采集空腹靜脈血3 mL，離心取上清液，測定血清4-HNE及VEGF水平(酶聯免疫吸附法)。(5)采用生活質量評分(quality of life，QOL)對兩組患者治療前及治療后生活質量進行評估。

2 結果

2.1 臨床效果治療3個月后，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較(n，%)

2.2 血氣分析指標治療前兩組PaO2及PaCO2比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與同組治療前相比，治療3個月后，兩組PaO2升高，PaCO2降低(均P<0.05)；治療3個月后，觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血氣分析指標比較

2.3 肺功能指標治療前兩組肺功能指標比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與同組治療前相比，治療3個月后，兩組患者FEV1、FEV1/FVC均升高(均P<0.05)；治療3個月后，觀察組FEV1、FEV1/FVC高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能各指標比較

2.4 血清4-HNE、VEGF水平治療前兩組血清4-HNE、VEGF水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療3個月后，與同組治療前比較，兩組血清4-HNE、VEGF水平均降低(均P<0.05)，觀察組血清4-HNE、VEGF水平低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清4-HNE、VEGF水平比較

2.5 QOL評分治療前兩組QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，與同組治療前比較，兩組QQL評分升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后QOL評分比較分)

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭是一組以生理功能紊亂及代謝紊亂為特點的臨床綜合征，具有高發病率、高病死率的特點，且病程長，致殘性高，給患者家庭帶來沉重的經濟負擔[6]。持續氣流受限、呼吸困難為其主要病理生理特征，系統性炎癥是其重要病理生理基礎之一[7]，也是引發患者嚴重氣流受限的主要原因[8]。

無創呼吸機輔助通氣目前已成為早期AECOPD合并呼吸衰竭治療的有效手段，其可以克服氣道阻力，提高肺泡通氣量及攝氧能力，促使二氧化碳排出，減少呼吸肌做功，改善患者呼吸困難癥狀[9]。布地奈德是一種氣道高選擇性的腎上腺糖皮質激素類藥物，可以和氣道上皮發生細胞內酯化作用，與脂肪酸形成復合物，進而形成布地奈德原藥微倉庫，延長其在氣道內作用時間，強化其氣道局部抗炎作用[10]。福莫特羅是一種長效選擇性β2受體激動劑，可以提升氣道平滑肌中環磷酸腺苷的水平，起到擴張支氣管的作用。在AECOPD合并呼吸衰竭早期即應用無創通氣聯合布地奈德福莫特羅粉吸入劑，是為了更方便部分患者在家庭中早期展開針對性治療，以更好地發揮藥物療效。治療后觀察組總有效率、PaO2及FEV1、FEV1/FVC、QOL評分均高于對照組，提示布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯合無創呼吸機可改善AECOPD合并呼吸衰竭患者肺功能及生活質量。

VEGF能促進內皮細胞及成纖維細胞的生長，促進膠原在血管壁及支氣管壁基質中合成及積聚，導致氣道重塑，加重氣流受限。有研究顯示，VEGF與機體炎癥反應關系密切，隨著炎癥反應的發生及變化而改變，從而參與AECOPD合并呼吸衰竭的發生和發展[11]。4-HNE是肺內氧化應激反應脂質過氧化物的終末代謝產物，其在肺組織誘導炎癥細胞累積，促進系統性炎癥反應的發生發展，從而加劇AECOPD合并呼吸衰竭病情惡化[12]。觀察組治療3個月后血清4-HNE、VEGF水平均低于對照組，提示患者體內炎癥水平較對照組患者有明顯下降，但是否能夠減少急性發作及延緩慢性阻塞性肺疾病的發生發展，是否可以在該治療基礎上縮短呼吸機應用時間，與霧化吸入布地奈德有無差別有待進一步觀察。

綜上，在輔助無創呼吸機對AECOPD合并呼吸衰竭患者進行治療的同時聯合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，可改善患者血氣分析指標，促進肺功能的恢復，提高生活質量，并有助于降低血清4-HNE、VEGF水平，具有臨床應用價值。