心理痛苦溫度計(jì)在胸部惡性腫瘤放療前患者中的應(yīng)用價(jià)值

潘華瀾，呂榮嗣

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

中國腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國癌癥年新發(fā)患者數(shù)超過42萬，年癌癥死亡病例超過28萬，而胸部惡性腫瘤尤為常見，約占發(fā)病總?cè)藬?shù)的1/3，其中肺癌、食管癌的病死率高居第1、4位[1-2]。胸部惡性腫瘤的主要治療手段包括手術(shù)、化療及放療，其控制了患者大部分軀體不適癥狀(如惡心嘔吐、癌癥等)，但在治療過程中患者的恐懼、焦慮、抑郁、社會(huì)孤立感等心理問題難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～40%的癌癥患者存在中重度的心理壓力，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[3]。放療作為惡性腫瘤的主要治療方法之一，專業(yè)性極強(qiáng)，患者及其家屬對(duì)其療效及不良反應(yīng)知之甚少，導(dǎo)致放療前腫瘤患者的心理痛苦加重。因此，放療前了解患者的心理障礙情況有助于后續(xù)的抗癌治療和心理治療。醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、90項(xiàng)癥狀清單等評(píng)估住院患者心理問題的信度及效度已得到充分驗(yàn)證，但其項(xiàng)目繁雜，不易理解，很難在所有臨床科室中開展[4-5]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦的心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer，DT)及問題列表(problem list，PL)是一種快速篩查心理痛苦的簡(jiǎn)單工具，國內(nèi)外的多項(xiàng)腫瘤心理學(xué)研究均顯示其具有良好的效度、敏感度及特異度，并且與其他篩查工具相比更簡(jiǎn)潔易懂[6-7]。目前DT應(yīng)用于胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦的研究較少，因此，本研究評(píng)估中文版DT對(duì)胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦的診斷效能及其影響因素，旨在為患者個(gè)體化心理干預(yù)提供充分的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2019年5月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放療科就診的胸部惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像及病理學(xué)確診為食管癌、肺癌；(2)年齡≥18歲，具有較好的表達(dá)能力；(3)神志清楚，具有閱讀能力及判斷力；(4)知曉病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，嚴(yán)重的心臟及肝腎疾病患者，視同障礙患者。入組對(duì)象均自愿簽署知情同意書，本研究已獲得新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2 研究工具(1)金標(biāo)準(zhǔn)HADS[8]：HADS由14個(gè)條目2個(gè)亞量表組成，焦慮分量表(HAD-A)和抑郁分量表(HAD-D)均包括7個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，2個(gè)亞量表得分0～7分表示無癥狀，8～10分表示可疑癥狀，11～21分表示肯定存在。本研究以2個(gè)亞量表8分或總分15分為診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)DT[9]：DT是心理痛苦自評(píng)工具，為簡(jiǎn)單的單項(xiàng)目條，其包括從0～10的11個(gè)尺度(0為無痛苦，10分為極度痛苦)，患者可就近1周的平均痛苦水平在對(duì)應(yīng)的數(shù)值上做出標(biāo)記。DT附加問題列表PL包含5組(實(shí)際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、宗教/信仰問題)共40個(gè)條目，采用Likert五級(jí)評(píng)分法(1～5分代表無此情況至非常嚴(yán)重)對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分。

1.3 研究方法入組對(duì)象于放療前以HADS量表為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，后使用DT及PL量表對(duì)患者進(jìn)行心理痛苦評(píng)分，此過程由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)合格的護(hù)理人員指導(dǎo)患者完成量表填寫。

2 結(jié)果

2.1 DT對(duì)心理痛苦患者的診斷效能以HADS為金標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者63例，不符合82例。DT診斷心理痛苦患者的ROC曲線下面積為0.947，DT為4分時(shí)約登指數(shù)最高為0.746(95%CI：0.914～0.979)，此時(shí)靈敏度和特異度分別為86.00%、88.60%(P<0.001)。見圖1及表1。

圖1 DT診斷心理痛苦患者的ROC曲線

表1 DT診斷心理痛苦患者各DT分值的敏感度、特異度及約登指數(shù)

2.2 心理痛苦發(fā)生的單因素分析以<4分為界，DT<4分患者88例，DT≥4分患者57例，單因素分析顯示DT≥4分患者的高齡、男性、低學(xué)歷、體力勞動(dòng)、低收入、醫(yī)療自費(fèi)、未成年子女及病程≥1 a比率高于DT<4分患者(均P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析心理痛苦發(fā)生的相關(guān)因素

2.3 心理痛苦發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic多因素回歸分析顯示體力勞動(dòng)、醫(yī)療自費(fèi)、低學(xué)歷、育有未成年子女、低收入及病程≥1 a是心理痛苦發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 Logistic多因素回歸分析心理痛苦發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.4 心理痛苦問題列表調(diào)查心理痛苦問題列表顯示前10位的因素為擔(dān)心復(fù)發(fā)(87.92%)，疲乏(73.37%)，疼痛(61.93%)，睡眠(50.37%)，恐懼(45.75%)，經(jīng)濟(jì)問題(42.75%)，進(jìn)食(37.85%)，無時(shí)間精力做家務(wù)(32.25%)，無時(shí)間精力照顧老人和小孩(28.79%)，身體活動(dòng)受限(20.32%)。見圖2。

圖2 心理痛苦問題列表調(diào)查情況分布圖

3 討論

心理痛苦是指各種因素導(dǎo)致的消極情緒體驗(yàn)，主要包括心理層面(認(rèn)知、心理、情感)、社會(huì)層面和/或精神感受等方面，具體可表現(xiàn)心理脆弱、極度悲傷、害怕等正常的情緒反應(yīng)，也可出現(xiàn)如抑郁、焦慮、恐懼、社會(huì)孤立感和精神危機(jī)等嚴(yán)重的精神障礙[10]。心理痛苦會(huì)導(dǎo)致患者情緒低落，間接導(dǎo)致治療效果欠佳、住院費(fèi)用增加，影響其生活質(zhì)量甚至縮短其遠(yuǎn)期生存時(shí)間。研究證實(shí)腫瘤患者的心理痛苦很常見[11-12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國癌癥患者心理痛苦檢出率約為25%，但在治療過程中常常被忽略。因此，快速、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心理狀況可及時(shí)給予相應(yīng)的心理治療和護(hù)理，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。目前，心理痛苦評(píng)估工具很多，如HADS、90項(xiàng)癥狀清單、生活事件量表、抑郁自評(píng)量表等評(píng)估住院患者心理問題的有效性已得到充分證實(shí)，但這些工具項(xiàng)目繁雜，不易理解，并且單個(gè)工具比較片面，考慮到癌癥患者的特殊性，使用多個(gè)工具進(jìn)行繁雜的問卷調(diào)查很難開展。NCCN推薦的DT及PL是快速簡(jiǎn)潔的心理痛苦篩查工具，一般3 min左右即可完成。研究顯示其對(duì)惡性腫瘤患者心理痛苦的篩查及評(píng)估具有較好的準(zhǔn)確性[13-14]，可在臨床中推廣應(yīng)用。目前研究胸部惡性腫瘤患者心理痛苦的評(píng)估工具較少，所以本研究探討DT對(duì)胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦的診斷效能及其影響因素，旨在為患者個(gè)體化心理干預(yù)提供充分的理論依據(jù)。

HADS于20世紀(jì)90年代發(fā)展應(yīng)用，廣泛用于臨床中對(duì)焦慮和抑郁的篩查。中文版HADS被部分研究證實(shí)了其效度及最佳臨界值[15-16]，因此其作為金標(biāo)準(zhǔn)分析DT用于胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦檢測(cè)陽性率和最佳臨界值具有較高的準(zhǔn)確性及可行性。本研究結(jié)果顯示，以HADS為金標(biāo)準(zhǔn)，DT得分診斷心理痛苦患者的ROC曲線下面積為0.947，DT為4分時(shí)約登指數(shù)最高為0.746，此時(shí)靈敏度和特異度分別為86.00%、88.60%，說明DT可有效地檢測(cè)出心理痛苦患者。不同語言的DT版本評(píng)估某種疾病的心理痛苦時(shí)，都會(huì)使用某種或幾種工具來衡量是否有效，超過90%的研究都以HADS為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但得出的DT臨界值并不統(tǒng)一，集中在3、4、5分，其中4分約占50%[17-18]。NCCN推薦4分為DT檢出顯著心理痛苦的臨界值，歐美國家癌癥患者壓力臨界值大部分高于臨界值，亞洲國家的壓力臨界值得分接近推薦臨界值。我國大部分病種篩查心理問題均以4分為臨界值，國內(nèi)一項(xiàng)4 815例癌癥患者心理問題調(diào)查顯示4分可較好地識(shí)別我國心理壓力癌癥患者[19]。另一項(xiàng)研究將DT與精神障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比篩查癌癥患者心理問題，亦得出4分為中文版DT臨界值[20]。這都與我們的研究是一致的。不同國家、地區(qū)、臨床環(huán)境的患者心理壓力發(fā)生情況不盡相同，我國肺癌、食管癌及婦科腫瘤患者的心理壓力發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道，胸部惡性腫瘤患者心理痛苦發(fā)生率約為40%[21]。本研究結(jié)果顯示，使用DT≥4分作為臨界值篩查心理痛苦患者檢出率為39.31%(57/145)，以HADS為診斷標(biāo)準(zhǔn)檢出率為43.45%(63/82)，這也與既往得出的結(jié)果基本一致。因此，DT應(yīng)用于胸部惡性腫瘤患者放療前心理痛苦的篩查簡(jiǎn)潔且有效，可予積極推廣。

研究顯示癌癥患者心理痛苦的發(fā)生與其經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景、受教育程度及社會(huì)階層較低相關(guān)，國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村癌癥患者更易并發(fā)心理痛苦[22-23]。本研究顯示：DT≥4分患者的高齡、男性、低學(xué)歷、體力勞動(dòng)、低收入、醫(yī)療自費(fèi)、未成年子女及病程≥1 a比率高于DT<4分患者，多因素回歸分析亦顯示體力勞動(dòng)、醫(yī)療自費(fèi)、低學(xué)歷、育有未成年子女、低收入及病程≥1 a是心理痛苦發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于男性患者來說，其是家庭經(jīng)濟(jì)來源的重要支柱，一旦患病會(huì)擔(dān)心疾病影響自己的工作，降低自己的生活水平，特別是育有未成年子女時(shí)，擔(dān)心孩子未來的撫養(yǎng)、教育，更易并發(fā)心理痛苦。文化程度也是影響心理問題的重要因素。有研究顯示，約60%的心理痛苦患者文化水平在高中以下[24]，可能是文化水平較低患者對(duì)疾病診療知識(shí)的欠缺，自身對(duì)疾病的恐懼心理更加嚴(yán)重，并且思想較僵化，容易陷入極端情緒之中，增加了疾病的痛苦程度。此外，醫(yī)療支付方式也與患者心理痛苦有著密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療自費(fèi)患者的心理痛苦發(fā)生率約為40%[25]，可能是由于自行承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用給家庭帶來更大的負(fù)擔(dān)，對(duì)于病程較長患者來說，這一情況更為嚴(yán)重。護(hù)理人員在工作中接觸患者的機(jī)會(huì)更多，可以作為心理干預(yù)的核心人員，對(duì)于有上述情況的患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心理痛苦評(píng)估，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，積極給予相應(yīng)心理干預(yù)措施降低甚至消除患者的心理痛苦。加拿大等歐美國家已經(jīng)將心理痛苦列為除脈搏、呼吸、血壓、體溫及疼痛之外的第6個(gè)常規(guī)檢查生命體征[26]，國內(nèi)亦應(yīng)積極推廣。

身體和情緒問題是患者心理痛苦的主要因素，患者知曉自己的病情之后，可能將自身與死亡聯(lián)系在一起，進(jìn)而會(huì)滋生對(duì)自身及疾病的緊張、擔(dān)憂等負(fù)面情緒。食管癌會(huì)引起進(jìn)食困難、疼痛等，肺癌發(fā)展到后期會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、活動(dòng)耐量下降等癥狀，這些不適癥狀會(huì)直接影響患者的情緒。研究顯示，國內(nèi)外患者情緒及身體問題發(fā)病率最高，其次為經(jīng)濟(jì)及家庭交往問題，而我國的經(jīng)濟(jì)問題較國外發(fā)生率更高[27-28]，可能是由于國內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保障不太完善。研究提出農(nóng)民癌癥患者診療費(fèi)用問題更為顯著，應(yīng)多關(guān)注此類患者，幫助解決經(jīng)濟(jì)問題[29]。我們的研究結(jié)果顯示，心理痛苦問題列表顯示前10位的因素為擔(dān)心復(fù)發(fā)，疲乏，疼痛，睡眠，恐懼，經(jīng)濟(jì)問題，進(jìn)食，無時(shí)間精力做家務(wù)，無時(shí)間精力照顧老人和小孩及身體活動(dòng)受限。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聚焦患者情緒、身體、經(jīng)濟(jì)等實(shí)際問題，關(guān)注并幫助患者控制癥狀，特別是護(hù)理人員與患者接觸較多，更應(yīng)該積極培訓(xùn)合格的護(hù)理人員，及時(shí)了解患者心理痛苦并給予相應(yīng)的個(gè)體化護(hù)理和輔導(dǎo)，使患者積極地配合治療。綜上，DT對(duì)于胸部惡性腫瘤患者放療前心理痛苦具有較好的診斷效能，其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括醫(yī)療自費(fèi)，低學(xué)歷，育有未成年子女等，心理痛苦因素包括擔(dān)心復(fù)發(fā)、疲乏、疼痛等，臨床護(hù)理中可據(jù)此給予有效措施進(jìn)行預(yù)防和治療。