某醫院2016—2019年造影劑相關不良反應77例分析

李海燕，王惠川，閔慧，薛小榮

作者單位：西安市第四醫院，a藥劑科，b健康管理中心，陜西 西安710004

造影劑為診斷用藥，隨著造影劑在臨床的廣泛使用，其不良反應（adverse drug reaction，ADR）也越來越引起關注。造影劑所致ADR多數情況下較輕微，如碘造影劑的過敏反應多為一過性發生，因而容易被忽視［1］。但有些過敏反應發病急，后果難以預測，部分嚴重的ADR可導致休克甚至死亡。本研究分析造影劑相關ADR報告表，歸納總結造影劑相關ADR發生的臨床特點及規律，并有針對性地提出預防措施，為降低臨床用藥風險提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源2016年1月至2019年12月西安市第四醫院上報的造影劑相關ADR報告表。進行造影檢查前詳細了解病人的病情及病史，詳細詢問藥物過敏史，簽署知情同意書。要求所有病人進行造影檢查前0.5～1 h飲水500 mL；進行造影檢查后，每天飲水量不低于2～3 L。報告納入標準：將關聯性評價為“肯定”“很可能”“可能”的ADR報告［2］病例納入統計。

1.2評價指標統計病人年齡、性別及所患疾病；ADR的發生時間；ADR累及系統∕器官及主要臨床表現；ADR的處理及結果。并依據《藥品不良反應術語使用指南》［3］（2016版）對ADR名稱進行規范化整理。

1.3不良反應分級根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》［4］，藥品說明書中未載明的不良反應判定為新的藥品不良反應。說明書中已有描述，但不良反應發生的性質、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，也按照新的藥品不良反應處理。因使用藥品引起以下損害情形之一的反應判定為嚴重藥品不良反應：導致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導致住院或者住院時間延長；導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。其余ADR反應判定為一般ADR。

2 結果

2.1一般情況2016—2019年共收集到造影劑相關ADR有效報告77份。使用造影劑后發生ADR的病人中男32例，女45例，男女比例1∶1.41；年齡范圍為5～80歲，年齡（52.53±13.57）歲；體質量范圍為20.00～79.00 kg，體質量（61.09±9.43）kg。按照年份統計，2016—2019年發生ADR例數分別為19、23、17、18例。按照ADR損傷程度統計，輕中度不良反應74例，重度不良反應3例。

77例ADR共涉及造影劑5個品種，其中非離子型含碘造影劑3個品種，離子型造影劑1個品種，釓制劑1個品種。居前3位的分別為碘海醇34例（44.16%），碘佛醇23例（29.87%），釓噴酸葡胺12例（15.58%）。其他涉及的品種還包括碘克沙醇5例（6.49%），復方泛影葡胺3例（3.90%）。

2.2原患疾病、年齡與性別分布發生ADR的77病人原患疾病為腦梗死的有16例，占比最高（20.78%），其次是冠心病15（19.48%），眩暈綜合征7例（9.09%），高血壓、心肌梗死、腹痛待查、糖尿病各4例，膽囊結石伴膽囊炎、不孕癥各3例，短暫性腦缺血、宮頸癌、肺炎、支氣管炎、頸椎病、結腸息肉、胃息肉、卵巢癌、胃底黏膜隆起、腎結石、泌尿道感染、先天性膽脂瘤、肝癌、肺癌、蛛網膜下腔出血、子宮肌瘤、膠質瘤各1例。病人既往史中，吸煙史12例，飲酒史4例。

對77例發生ADR的各年齡段病人進行性別分析，具體分布情況見表1。

2.3 ADR的發生時間造影劑致ADR出現時間分布較分散，試敏后、用藥中、用藥后均有ADR出現，最快在用藥后10 s內出現ADR，最慢的1例病人于用藥后2 d出現，見表2。

表1 發生不良反應（ADR）各年齡段病人的性別分布及構成比

表2 不良反應（ADR）出現時間分布及構成比

2.4 ADR累及系統/器官及主要臨床表現參照國家藥品不良反應監測中心《藥品不良反應術語使用指南》（2016年版），對77例ADR累及系統∕器官及主要臨床表現進行整理，見表3。

統計各造影劑發生過敏樣反應的例數。將本研究所觀察、收集的ADR與各造影劑藥品說明書中已載明的ADR進行比較，統計新的ADR發生情況，見表4。

2.5 ADR的處理及結果本研究所觀察、收集的ADR臨床表現大多數較輕微。輕中度的過敏反應，大部分無需特殊處理或經常規抗過敏措施，多能緩解。3例重度不良反應病人除停藥外，給予吸氧、補液等搶救治療后癥狀緩解。77例ADR報告中，絕大多數ADR在停用可疑藥品或給予對癥治療后治愈或好轉，其中治愈占62.73%，好轉占37.27%，無死亡病例。本研究觀察到的3例過敏性休克典型病例。

表3 不良反應（ADR）累及系統∕器官及主要臨床表現

表4 造影劑發生過敏樣反應及新的不良反應（ADR）情況

3 討論

從性別看，女性病人比男性多16.88%，與文獻報道基本一致［5-6］。女性多數比男性對藥物敏感，可能因為女性體重一般低于男性，在使用治療指數低的藥物時為維持相同效應，女性需要更小劑量。此外，女性比男性有較高比例的脂肪和較低比例的水，也可能會影響藥物的分布和作用［7］。從年齡看，＞50～70歲年齡組ADR發生比例較高，所占比例高達58.44%，與文獻報道一致［5，8］。說明隨著年齡的增長，生理機能逐漸減退，藥物代謝減慢，易發生藥物蓄積，致使ADR發生率較高。

造影劑致ADR出現時間分布較分散，試敏后、用藥中、用藥后均有ADR出現，最快在用藥后10 s之內出現，與文獻報道一致［5］。造影劑試敏、用藥后10min以內發生ADR所占比例分別為85.71%，49.21%，與文獻報道一致［9］。碘佛醇，釓噴酸葡胺，碘海醇，復方泛影葡胺，碘克沙醇于用藥后30 min內發生ADR所占比例分別為73.91%，66.67%，55.88%，33.33%，20.00%。碘海醇于用藥后30 min內發生ADR比例低于文獻報道［10］。5例碘克沙醇引發的ADR中僅1例于用藥后30 min內發生，所占比例為20.00%，與文獻報道一致［10］。有3例于用藥后次日才發生ADR，提示碘克沙醇發生ADR的平均潛伏時間明顯長于其他造影劑。本研究提示臨床在使用碘佛醇，釓噴酸葡胺，碘海醇后應至少監護30 min［11］；碘克沙醇ADR的發生以遲發型為主，需要考慮適當延長使用碘克沙醇后的觀察時間以減少潛在風險。

由表4可見，造影劑相關不良反應以皮膚及附件損害（34.13%）所占比例最大，其次是胃腸道系統損害（18.25%）及循環系統損害（16.67%），與文獻報道一致［5］。77例造影劑相關不良反應以過敏樣反應為主，所占比例為61.04%；過敏樣反應中又以皮膚黏膜表現最為常見，與文獻報道一致［10，12-13］。

造影劑引發的ADR與其他類藥物有較大不同，包括藥物本身的藥理毒性反應和過敏反應。其中前者包括碘造影劑的滲透壓、離子形式以及神經毒性方面的不良反應，從而造成特定器官的損害。而過敏反應則與免疫機制有關，難以預測與防范［14］。有研究表明，碘造影劑致速發型過敏反應與嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放組胺有關［15］。造影劑發生的速發反應，多為IgE介導的Ⅰ型變態反應，如蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克等全身性嚴重過敏反應；遲發反應通常表現為皮疹，以T細胞介導的Ⅳ型變態反應為主［12］。

在臨床使用造影劑時，采取一定措施預防可避免其可能誘發的藥品不良反應。具體措施包括造影前告知病人及其家屬行此項檢查的必要性及可能出現的過敏癥狀，做好交待工作，消除病人緊張情緒，解除心理壓力。在臨床應用中，醫生護士都應熟悉造影劑的性能、劑量，嚴格掌握好適應證和禁忌證。藥師應協助醫師詳細詢問病人過敏史及疾病史，近期用藥情況。配備急救藥品及搶救器材，做好充分的應急預案，有效保障病人安全。在注射造影劑過程中，要放慢注射速度，同時密切觀察病人情況，一旦發生異常及時中止造影劑的使用，并對病人及時采用應急預案干預，將不良反應對病人的影響降到最低。對肝腎功能不全的病人，應充分評估用藥風險，必要時給予劑量調整；盡量選擇對腎損傷較小的非離子型造影劑。使用造影劑前口服或靜脈輸入大量液體使病人每分鐘尿量達2 mL以上。用藥后應至少觀察30 min，對發生的ADR及時識別和干預，及時采取對癥處理措施［16］。如造影劑發生滲漏，應按如下流程進行護理［17］：造影劑滲漏多表現為病人的穿刺點周圍出現疼痛不適的感覺，部分病人的紅腫現象較為嚴重，醫護人員應按照病人的實際情況進行干預，首先需要立即終止造影劑的注射和使用，病人的不適感覺若不嚴重說明造影劑滲漏的劑量相對較少，應及時對病人進行肢體活動等，促進血液循環，減輕不適；若病人的不適部位感覺相對明顯，需及時對病人的喘息和造影劑注射處進行冷敷，并持續觀察，恢復情況不佳，24 h左右可再次熱敷，以快速緩解癥狀。