以問題為導(dǎo)向教學(xué)法在醫(yī)院個體化藥學(xué)服務(wù)帶教中的應(yīng)用

吳文明，侯雄軍，何潔，周予夢，劉立民

作者單位：江西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，江西 南昌330006

隨著新醫(yī)改的逐步推行，藥學(xué)服務(wù)正向新的模式轉(zhuǎn)變，單純的為病人提供藥品與用藥規(guī)范指導(dǎo)已經(jīng)不能滿足新醫(yī)改對藥學(xué)工作的要求，藥學(xué)工作者需要提供全方位的服務(wù)，因此，臨床藥學(xué)在新醫(yī)改的背景下得到了迅速的發(fā)展［1］。其中，個體化藥學(xué)服務(wù)是臨床藥學(xué)中非常重要的一環(huán)，它是基于病人間的個體差異對其用藥做出科學(xué)的規(guī)劃，進而制訂針對該名病人的給藥方案［2］。目前，眾多醫(yī)院為了提供更好的個體化藥學(xué)服務(wù)，已經(jīng)開展了治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測［3］。治療藥物監(jiān)測是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通過測定病人治療用藥的血藥濃度或其他體液藥物濃度，根據(jù)藥動學(xué)原理和計算方法擬定最佳的個體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥時間和途徑，以提高療效和降低不良反應(yīng)，從而達到有效而安全的治療目的［4］。藥物基因檢測是針對與藥物反應(yīng)相關(guān)的基因密碼進行解讀，從而預(yù)測不同病人對藥物的反應(yīng)性。目前，病人對許多藥物的反應(yīng)性與其基因亞型之間的關(guān)系已被揭示。通過預(yù)先檢測病人的基因類型，可以輔助臨床醫(yī)生為病人選擇療效最佳、劑量最佳、不良反應(yīng)最小的藥物，使其獲得最佳的治療效果，從而達到真正的個體化用藥目的［5］。治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測在個體化給藥過程中發(fā)揮重大作用，使得藥物治療更為安全、有效、經(jīng)濟、合理，同時改善病人生存與生活質(zhì)量。

目前，進入醫(yī)院藥學(xué)部個體化藥學(xué)服務(wù)的高校實習(xí)生日益增多，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在醫(yī)院個體化藥學(xué)服務(wù)中的實踐，是醫(yī)院藥學(xué)教育的一個重要環(huán)節(jié)，可以使學(xué)生的理論知識與實際操作和臨床實踐相結(jié)合，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)出符合醫(yī)院需求的個體化藥學(xué)服務(wù)的后備人才。而即將畢業(yè)的藥學(xué)專業(yè)學(xué)生由于缺乏實際操作和臨床實踐，加之個體化藥學(xué)服務(wù)為一門多學(xué)科結(jié)合的新興學(xué)科，他們往往無法快速勝任這個工作，因此帶教顯得尤為重要［6］。通過改變傳統(tǒng)的以理論傳授為主的帶教模式，探索新型的教學(xué)方式，更好地培養(yǎng)個體化藥學(xué)服務(wù)人才，是個體化藥學(xué)服務(wù)帶教的新方向［7］。

本研究自2017年5月至2018年5月將以問題為導(dǎo)向（problem-based learing，PBL）的教學(xué)模式應(yīng)用到醫(yī)院個體化藥學(xué)服務(wù)的帶教中，注重學(xué)生獨立思考和解決問題能力的培養(yǎng)，使其能更好、更快地掌握醫(yī)院個體化藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容。

1 PBL教學(xué)法在醫(yī)院教學(xué)中的應(yīng)用

PBL教學(xué)法是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrow在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立并首先引入醫(yī)學(xué)教育，即以問題為中心、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)模式［8］。目前，PBL教學(xué)模式在國內(nèi)外眾多醫(yī)院的各個科室、不同專業(yè)的教學(xué)中進行了嘗試，取得了良好的效果［2，9-12］。PBL教學(xué)法重在培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、分析問題、解決問題、團隊協(xié)作和語言表達等能力，提高其臨床實踐能力和綜合素質(zhì)，為今后進入臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)法符合我國素質(zhì)教育改革內(nèi)涵，將其逐步應(yīng)用于醫(yī)院教學(xué)中，有利于提高醫(yī)院帶教質(zhì)量，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)療人才，滿足病人及臨床的需求。

2 PBL教學(xué)法在個體化用藥服務(wù)帶教中的實踐

2.1帶教老師的培訓(xùn)對實施PBL教學(xué)模式的帶教老師進行培訓(xùn)，使帶教老師掌握關(guān)于PBL的概念、原理、組織、實施及評價等一系列內(nèi)容，并組織具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的老師集體討論，統(tǒng)一制定個體化藥學(xué)服務(wù)的教學(xué)大綱。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求對帶教內(nèi)容編寫PBL教學(xué)提綱，制定教學(xué)的總體要求及預(yù)期目標(biāo)。

2.2學(xué)生的培訓(xùn)在開始實施PBL教學(xué)之前，帶教老師向?qū)W生詳細(xì)介紹PBL教學(xué)模式的要求、實施過程、課程安排及需要注意的事項等，讓學(xué)生充分了解PBL教學(xué)模式，取得學(xué)生的積極配合。

2.3制定學(xué)習(xí)計劃在藥學(xué)部治療藥物監(jiān)測室和藥物基因檢測室分別學(xué)習(xí)2個月，兩個實驗室均采取PBL模式教學(xué)。

2.4授課內(nèi)容以治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測為主要授課內(nèi)容。理論知識的學(xué)習(xí)主要依據(jù)藥品說明書規(guī)定的內(nèi)容，以及選用王擁軍、趙志剛主編的《精準(zhǔn)醫(yī)療與藥物治療個體化》（北京科學(xué)技術(shù)出版社），趙晶主編的《臨床藥物基因組學(xué)》（化學(xué)工業(yè)出版社），王辰、姚樹坤主編的《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：藥物治療綱要》（人民衛(wèi)生出版社）等。實踐操作方面主要根據(jù)我部門制定的《治療藥物監(jiān)測操作步驟及流程》中的HPLC法測定丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、伏立康唑、利奈唑胺等的血漿藥物濃度和《藥物基因檢測操作步驟及流程》中的原位雜交法檢測華法林藥物相關(guān)基因位點VKORC1（1639 G＞A）、CYP2C9*3（1075 A＞C），氯吡格雷、質(zhì)子泵抑制劑等藥物相關(guān)基因位點CYP2C19*2（G＞A）、CYP2C19*3（G＞A）和CYP2C19*17（A＞C）等。

2.5教學(xué)實踐

2.5.1 引導(dǎo)學(xué)生自學(xué) 在進入實驗室前一周，將學(xué)生分組，每3人為1個小組，每組推薦一名學(xué)生為小組長，小組長組織該組同學(xué)有計劃、有目的的自學(xué)，要求學(xué)生通過自學(xué)和查閱文獻，達到：（1）掌握治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測在個體化藥物治療中的作用及意義；（2）對HPLC法及原位雜交法檢測原理能夠加以解釋和說明；（3）熟悉治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測的操作步驟；（4）掌握檢測中所用儀器的原理和操作注意事項；（5）對檢測過程中可能存在的問題加以說明和討論。帶教老師對學(xué)生進行輔導(dǎo)、答疑、總結(jié)和效果評估。

2.5.2 提出問題 在學(xué)生自主學(xué)習(xí)完上述內(nèi)容后，帶教老師向其提出具體問題，如治療藥物監(jiān)測方面：血漿藥物濃度測定的方法有哪些；這些檢測方法的優(yōu)缺點如何；HPLC法測定丙戊酸鈉的血藥濃度為何要衍生化和使用內(nèi)標(biāo)法；各種試劑在丙戊酸鈉前處理中發(fā)揮的作用是什么；血漿前處理沉淀蛋白的方法及注意事項有哪些；HPLC的模塊分為哪些，其工作原理是什么；影響病人血藥濃度的因素有哪些；如何根據(jù)檢測結(jié)果提出用藥建議；藥物基因檢測方面：細(xì)胞保存液和核酸提取液的成分是什么；它們在血漿前處理中發(fā)揮什么作用；地高辛染色液的成分及作用原理是什么；分子診斷儀的操作需要注意哪些問題；如何出具檢測報告與用藥建議等。學(xué)生就這些問題查閱相關(guān)書籍資料和文獻，尋找問題的答案，并在課堂上進行小組討論。討論結(jié)束后，學(xué)生就這些問題進行回答，每位學(xué)生都應(yīng)積極發(fā)言，闡明自己的觀點，帶教老師就疑難問題、知識盲點進行講解。

2.5.3 實驗操作前期準(zhǔn)備 在學(xué)生準(zhǔn)備實驗的過程中，學(xué)生以組為單位，自行準(zhǔn)備好試劑、調(diào)試好相關(guān)儀器，帶教老師在旁進行輔導(dǎo)并解答問題。治療藥物監(jiān)測實驗所需試劑如甲醇、乙腈、正戊烷、正庚酸、γ-溴苯乙酮、10%濃硫酸、三乙胺和流動相（甲醇-水）等，儀器包括島津LC-20AT高效液相、離心機、渦旋混勻器等；藥物基因檢測實驗所需試劑有細(xì)胞保存液、核酸提取液、地高辛染色液等，儀器包括分子診斷儀、離心機等。實驗準(zhǔn)備完畢后，每組學(xué)生對實驗過程中可能出現(xiàn)的問題進行預(yù)測并討論，帶教老師針對知識盲點、討論的焦點及疑難問題進行解答，并對學(xué)生的表現(xiàn)情況進行評價，提出改進意見及進一步學(xué)習(xí)要求。學(xué)生根據(jù)老師提出的要求，針對性地查閱相關(guān)書籍和文獻，圍繞指定的問題進行組內(nèi)、組間交流，并做好記錄，匯總及提出需進一步解決的問題。在課堂上，學(xué)生組內(nèi)、組間進行討論，并積極發(fā)言，通過互相交流、完善、補充、提出疑問，帶教老師再進行答疑。

2.5.4 實驗操作 實驗操作前期準(zhǔn)備完畢及討論、答疑結(jié)束后，學(xué)生開始進行實驗操作。在實驗操作過程中，學(xué)生全程自行操作，帶教老師在旁指導(dǎo)，對學(xué)生所遇到的問題根據(jù)具體情況進行分析并解答，輔導(dǎo)學(xué)生完成檢測實驗。實驗結(jié)束后，學(xué)生對操作過程中遇到的問題進行匯總，做好記錄，并在課堂討論中進行交流和討論，帶教老師針對疑難問題做進一步的解答。

2.5.5 檢測結(jié)果解讀 檢測結(jié)束后，針對檢測結(jié)果，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下查閱病例，學(xué)生以組為單位，結(jié)合病人的病情，組內(nèi)、組間對檢測結(jié)果進行討論。如神經(jīng)內(nèi)科某病人以往以一般劑量口服丙戊酸鈉（500 mg，每天2次）治療癲癇可以達到有效治療濃度，并且病情控制良好，而最近的血藥濃度卻為13.56 mg∕L，達不到有效治療濃度，并出現(xiàn)癲癇發(fā)作？心內(nèi)科某病人PCI手術(shù)后服用波立維（75 mg，每天1次）和拜阿司匹林（100 mg，每天1次）預(yù)防支架內(nèi)血栓，其氯吡格雷藥物相關(guān)基因CYP2C19*2（G＞A）、CYP2C19*3（G＞A）和 CYP2C19*17（A＞C）的檢測結(jié)果分別為GG、GG和AA型，為氯吡格雷快代謝型，其阿司匹林藥物相關(guān)基因PTGS1（-842A＞G）的檢測結(jié)果為AA型，無阿司匹林抵抗風(fēng)險，為何該病人還是發(fā)生了支架內(nèi)血栓？針對一系列此類問題，學(xué)生仔細(xì)查閱病例，組內(nèi)、組間進行分析，提出問題，查找相關(guān)文獻，闡述原因及給出調(diào)整用藥建議，并在課堂進行討論、發(fā)言。帶教老師根據(jù)病人基本狀況、病情發(fā)展和服藥情況等，必要時組織臨床藥師或臨床醫(yī)生，就疑難問題進行解答，并出具檢測報告，調(diào)整給藥方案。

2.5.6 臨床用藥跟蹤 對于有明顯需要個體化用藥指導(dǎo)的門診病人，組織學(xué)生定期隨訪，建立隨訪記錄，學(xué)生就隨訪信息進行分析、總結(jié)，提出問題。對于住院病人，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下進行臨床跟蹤，與醫(yī)生和病人多交流，充分了解病人的治療信息，并詳細(xì)記錄。帶教老師選取典型案例，在課堂上組織學(xué)生進行討論，并對疑難案例進行分析和解答。對病情有變化的病人，應(yīng)密切關(guān)注其治療情況，并給出調(diào)整用藥方案。

2.6教學(xué)總結(jié)教學(xué)實踐結(jié)束后，學(xué)生采用無記名的方式對此次PBL教學(xué)提出反饋意見和建議。帶教老師和臨床藥學(xué)所有成員共同對整個帶教工作進行總結(jié)和分析，針對其中存在的問題，結(jié)合學(xué)生對帶教工作的反饋意見和建議進行匯總討論，優(yōu)化修正教學(xué)案例，持續(xù)改進實習(xí)生的帶教工作，不斷提高帶教質(zhì)量。

3 結(jié)果

我院藥學(xué)部個體化藥學(xué)服務(wù)采用PBL教學(xué)模式對學(xué)生進行授教，與傳統(tǒng)的帶教模式相比，PBL教學(xué)模式能夠充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和解決問題的能力，學(xué)生對治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測的理論知識、實踐操作和臨床意義有了更深刻的理解。具體表現(xiàn)可以總結(jié)為以下幾個方面。

3.1獨立思考和分析、解決問題能力的提高經(jīng)反饋，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式應(yīng)用于個體化藥學(xué)服務(wù)教學(xué)中，使得他們獨立思考和分析解決問題的能力得到了提高，讓他們能夠更好、更快的掌握個體化藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容。傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往是教師對問題進行講解，學(xué)生通過聽課獲得知識。而PBL教學(xué)法由老師提出問題，課下要求學(xué)生自我學(xué)習(xí)、查找解決問題的方法，課堂上要求學(xué)生對問題進行小組式討論、解答、并積極發(fā)言，帶教老師再針對性地對問題進行講解，增強學(xué)生對知識點的記憶。如上述提出的問題，實習(xí)學(xué)生通過查閱文獻資料，了解到由于丙戊酸鈉分子結(jié)構(gòu)中不含苯環(huán)不含氮原子，缺乏特征的紫外吸收，只有通過衍生化，引入苯環(huán)基團，才可以通過HPLC法測定其血藥濃度，而且從文獻上獲得了HPLC測定丙戊酸鈉血藥濃度的最新優(yōu)化方法。再如上述病人PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓，而根據(jù)藥物基因檢測結(jié)果表明其無氯吡格雷和阿司匹林抵抗，到底為何原因？學(xué)生通過查閱文獻資料發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后血栓的形成跟許多因素有關(guān)：藥物因素、病人因素、病變因素、支架因素等，因此通過基因檢測可以排除藥物因素，應(yīng)從其他因素著手尋找原因，制定合理的治療方案。

3.2理論知識與個體化藥學(xué)服務(wù)實踐的聯(lián)系更緊密藥學(xué)部個體化藥學(xué)服務(wù)是一個多學(xué)科交叉的新興學(xué)科，不僅要求我們以規(guī)范的操作來獲得準(zhǔn)確的檢測結(jié)果，而且要求我們根據(jù)檢測結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。在藥學(xué)部個體化藥學(xué)服務(wù)部門實習(xí)的大部分為藥學(xué)、藥劑學(xué)、藥物分析學(xué)等專業(yè)的學(xué)生，他們學(xué)習(xí)的知識往往局限于教材，并未與臨床實踐相聯(lián)系。我們常說理論結(jié)合實踐，很多問題是在實驗操作和臨床實踐的過程中發(fā)現(xiàn)的。如上述神經(jīng)內(nèi)科某病人以往以一般劑量服用丙戊酸鈉（500 mg，每天2次）治療癲癇可以達到有效治療濃度，并且病情控制良好，而最近的血藥濃度卻為13.56 mg∕L，達不到有效治療濃度，并出現(xiàn)癲癇發(fā)作？學(xué)生通過查閱病例醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)該病人最近在服用亞胺培南∕西司他汀（泰能）治療肺部感染，而藥品說明書及文獻都有說明及報道，鑒于碳青霉烯類抗菌藥物如美羅培南、帕尼培南、比阿培南和亞胺培南能顯著降低丙戊酸鈉的血漿濃度，臨床應(yīng)該避免合用。對于必須應(yīng)用碳青霉烯類藥物的病人，要逐漸將丙戊酸鈉更換為其他的抗癲藥物。在教材上，學(xué)生們僅僅學(xué)習(xí)到丙戊酸鈉的用法用量，卻沒有接觸到藥物之間相互作用的知識，通過個體化藥學(xué)服務(wù)實踐能夠?qū)W習(xí)到更多臨床用藥知識，真正的做到理論知識與個體化藥學(xué)服務(wù)實踐相結(jié)合，培養(yǎng)出符合醫(yī)院需求的個體化藥學(xué)服務(wù)的后備人才。

3.3語言表達及溝通能力的提高個體化藥學(xué)服務(wù)不僅僅局限于實驗操作和出具檢測報告及用藥建議，更多的需要藥師走向臨床，與病人和醫(yī)生進行溝通，獲取更多病人藥物治療的信息，為病人提供更好的個體化藥學(xué)服務(wù)。因此，語言表達及溝通能力顯得尤為重要。在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生在課堂上一般只是聽老師講解知識點，很少討論及發(fā)表自己的觀點。而PBL教學(xué)法是以小組討論式教學(xué)，學(xué)生需要在組內(nèi)、組間對問題進行討論，并在課堂上積極發(fā)言，表述自己的觀點，且還需進入臨床與醫(yī)生和病人溝通。經(jīng)反饋，學(xué)生也普遍認(rèn)為在這個過程中，無形地鍛煉了自己的語言組織能力，提高了表達溝通的能力，這為今后步入醫(yī)院開展個體化藥學(xué)服務(wù)工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

4 討論

醫(yī)院個體化藥學(xué)服務(wù)作為臨床藥學(xué)中的重要一環(huán)，是一門新興的、實踐性很強的交叉學(xué)科。個體化藥學(xué)服務(wù)實習(xí)生帶教的首要任務(wù)是提高學(xué)生的實驗操作技能和指導(dǎo)臨床用藥的能力，使實習(xí)生更好地適應(yīng)新型藥學(xué)服務(wù)模式，滿足臨床醫(yī)療以及廣大病人的需求。通過本次的PBL教學(xué)模式在個體化藥學(xué)服務(wù)帶教中的應(yīng)用，PBL教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式更能充分地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)，分析解決問題以及表達溝通的能力，有利于學(xué)生更好、更快地掌握個體化藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容。帶教老師也普遍認(rèn)為PBL教學(xué)模式下的課堂氣氛更加活躍，學(xué)生發(fā)言更積極主動，師生關(guān)系更融洽。同時，帶教老師以教帶學(xué)，不斷提升了自己的理論知識和綜合技能，有助于提高醫(yī)院個體化藥學(xué)服務(wù)的水平。

但是，在整個PBL教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)由于個體化藥學(xué)服務(wù)涉及許多學(xué)科的知識，如藥理學(xué)、藥物分析學(xué)、藥物化學(xué)、遺傳藥理學(xué)等，有的學(xué)生各方面理論知識學(xué)得扎實，所以在整個學(xué)習(xí)過程中表現(xiàn)的積極自信、得心應(yīng)手。部分基礎(chǔ)較差的學(xué)生花費了更多的學(xué)習(xí)時間，但效果仍然不佳，感到壓力很大。因此，提前了解學(xué)生相關(guān)課程的學(xué)習(xí)情況，將基礎(chǔ)差的學(xué)生與基礎(chǔ)好的學(xué)生安排在同一個小組，有利于基礎(chǔ)較差的學(xué)生找出自己的問題所在，并相互學(xué)習(xí)，這也有利于整個PBL教學(xué)法的實施以及教學(xué)水平的提高。

總之，PBL教學(xué)法在促進學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和對學(xué)生終生學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成等方面具有較大的優(yōu)越性。