預(yù)見性護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者搶救效果及預(yù)后影響

范羽嬌，孫香君，董海靜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 急診科(北京 100038)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是一種非外傷性腦實(shí)質(zhì)的急性心血管疾病，是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其致死率和致殘率較高[1]。HICH多發(fā)于中老年人，常因患者情緒波動(dòng)較大、用力過度而突然發(fā)病，發(fā)病時(shí)患者主要表現(xiàn)有劇烈頭痛、惡心嘔吐，同時(shí)伴有躁動(dòng)、意識(shí)不清等[2]。HICH患者治療后的康復(fù)過程緩慢，預(yù)后較差，多有肢體功能或其他神經(jīng)功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重降低患者的長期生活質(zhì)量[3]。HICH由于病情特性，圍手術(shù)期采取有效的護(hù)理干預(yù)具有重要作用，本研究將預(yù)見性護(hù)理模式用于HICH患者搶救過程中，探究其治療和預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2017年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科診治的高血壓腦出血患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂(1995年)中有關(guān)高血壓腦出血的相關(guān)規(guī)定；經(jīng)核磁共振成像(magnetic resonance Imaging, MRI)或增強(qiáng)CT檢查結(jié)合和臨床表現(xiàn)確診為顱內(nèi)腦出血；無認(rèn)知功能障礙；無腦卒中病史；了解該研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：重度出血或腦梗死需大型手術(shù)清除者；腦疝；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；血液疾病或免疫疾病者。根據(jù)實(shí)施的不同護(hù)理干預(yù)將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組43例，男26例，女17例；年齡33～74 (54.52±8.73)歲；出血量32～78 (52.11±11.24) mL；出血部位：基底節(jié)17例，頂葉9例，顳葉6例，枕葉6例，小腦5例；對(duì)照組43例，男24例，女19例；年齡33～75(55.11±9.93)歲；出血量31～79(54.91±112.34) mL；出血區(qū)：基底節(jié)16例，頂葉10例，顳葉7例，枕葉5例，小腦5例。兩組患者性別、年齡、出血量、出血部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組給予預(yù)見性護(hù)理。預(yù)見性護(hù)理主要內(nèi)容如下：1)入院后護(hù)理人員除向患者家屬介紹病情、治療方案、緊急事項(xiàng)，還需向患者告知主治醫(yī)師基本資料，治療設(shè)備等，幫助患者提前熟悉治療環(huán)境；心理干預(yù)：與患者和患者家屬進(jìn)行溝通，語氣舒緩地介紹手術(shù)成功病案例，盡量讓患者和家屬平復(fù)心情；同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，保持患者頭部清潔，為后續(xù)治療做好準(zhǔn)備工作。2)患者康復(fù)期需做好防感染措施，保持病房內(nèi)空氣質(zhì)量、適宜溫濕度，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒；指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生，手術(shù)創(chuàng)口部清潔干燥，病號(hào)服寬松；保持正確的飲食衛(wèi)生，忌辛辣、油膩、生冷刺激性食物，定期消毒餐具；準(zhǔn)備氣墊床、護(hù)墊；為后續(xù)治療進(jìn)行準(zhǔn)備工作，觀測患者生命體征，神智是否正常、腦部引流量；呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證正常通氣；觀察尿液，尿量、顏色；根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，飲食困難者應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)液；指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，并對(duì)可能發(fā)生的運(yùn)動(dòng)意外進(jìn)行防范；出院預(yù)見性護(hù)理：針對(duì)患者可能出現(xiàn)的情況需詳細(xì)告知家屬，包括飲食、引動(dòng)、注意試行、禁煙戒酒等問題。

1.3 療效觀察

醫(yī)囑遵循率，根據(jù)患者治療期間的表現(xiàn)將醫(yī)囑遵循分為3個(gè)等級(jí)。完全遵循：患者完全聽從醫(yī)生指示，可及時(shí)用藥，進(jìn)行功能性鍛煉，保持正確的飲食、生活習(xí)慣；基本遵循：患者基本按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥，并在家屬提醒下進(jìn)行功能鍛煉，保持正確的生活習(xí)慣；不遵醫(yī)囑：患者不能根據(jù)醫(yī)生要求用藥，不能進(jìn)行正確的功能鍛煉。醫(yī)囑遵循率=完全遵循率+基本遵循率。

根據(jù)該院實(shí)際情況制定護(hù)理滿意度問卷調(diào)查，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)分，滿分100分。分為非常滿意(≥90分)，滿意(70～89分)，不滿意(<70分)。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

根據(jù)抑郁自評(píng)表(self-rating depression scale, SDS)和焦慮自評(píng)表(self-rating anxiety scale, SAS)檢測患者的負(fù)性情緒[6]。SDS量和SAS量表表均有20個(gè)問題，采用4分法計(jì)分，評(píng)分越高表示患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。根據(jù)功能獨(dú)立性量表(functional independence scale, FIM)和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(quality of life rating scale, QOL)對(duì)患者康復(fù)程度進(jìn)行評(píng)分[7]。FIM量表共16個(gè)問題，18～126分，評(píng)分越高說明患者功能獨(dú)立性越高，自理能力越強(qiáng)；QOL量表滿分10分，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越好。

記錄治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，常見并發(fā)癥有肺感染、消化道出血、腦疝、壓瘡、便秘、尿路感染、靜脈栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)囑情況比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組遵循醫(yī)囑例數(shù)分別為36例和29例，試驗(yàn)組醫(yī)囑遵循率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組醫(yī)囑遵循率結(jié)果比較[n(%)，n=43]

2.2 兩組護(hù)理前后SDS、SAS評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者SDS、SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。護(hù)理后，兩組患者SDS、SAS評(píng)分均降低；且試驗(yàn)組SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組SDS、SAS評(píng)分結(jié)果比較(分，

2.3 兩組患者FIM、QOL量表評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者FIM 、QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。護(hù)理后，兩組FIM 、QOL評(píng)分均升高；且試驗(yàn)組FIM、QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組FIM/ QOL評(píng)分結(jié)果比較(分，

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者的并發(fā)癥主要有肺感染、消化道出血、腦疝、壓瘡、便秘、尿路感染、靜脈栓塞，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%(6/43)，低于對(duì)照組的44.19%(19/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)(表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較[n(%)， n=43]

2.5 兩組患者滿意度分析

試驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理滿意度為97.67%(42/43)，高于對(duì)照組的72.09%(31/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)(表5)。

表5 兩組護(hù)理滿意度結(jié)果比較[n(%) ，n=43]

3 討論

HICH是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。長期高血壓可導(dǎo)致腦部動(dòng)脈管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣病變，局部壞死、出血或缺血，血管壁韌性和強(qiáng)度下降，隨著病程的發(fā)展可出現(xiàn)小動(dòng)脈瘤[9]。當(dāng)患者情緒大幅度波動(dòng)，腦力或體力過度或其他因素導(dǎo)致血壓劇烈升高，即導(dǎo)致病變處血管破裂[10]。患者臨床表現(xiàn)有呼吸障礙、瞳孔擴(kuò)散、腦疝，嚴(yán)重可致中樞性衰竭，危及生命[11]。研究[12]顯示，HICH患者多為中老年人，因腦出血導(dǎo)致的血腫壓迫和手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，患者術(shù)后多會(huì)有不同程度的后遺癥，不僅影響生活自理能力還伴隨著嚴(yán)重的心理問題。HICH多為急性發(fā)病，患者對(duì)此并無心理準(zhǔn)備，因此發(fā)病后即產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼感，伴隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、憤怒、抑郁，甚至絕望等負(fù)性情緒[13]。有報(bào)道[14]稱，HICH患者術(shù)后因無法接受現(xiàn)狀導(dǎo)致自殺、自殘率不低于搶救失敗導(dǎo)致的死亡率。因此，為防止治療過程中患者出現(xiàn)意外情況，HICH疾病的預(yù)見性護(hù)理工作尤為重要。

傳統(tǒng)護(hù)理多關(guān)注患者病情，干預(yù)內(nèi)容單一，對(duì)可能出現(xiàn)的狀況未采取預(yù)防措施[15]。預(yù)見性護(hù)理是根據(jù)病情發(fā)展規(guī)律和多年臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，推測潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理方案來預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的護(hù)理模式。研究[16]發(fā)現(xiàn)，HICH的護(hù)理內(nèi)容較復(fù)雜，需考慮可能出現(xiàn)的多種并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)治療、患者情緒管理等因素。本研究顯示，預(yù)見性護(hù)理可提高患者依從性和護(hù)理質(zhì)量；負(fù)性情緒分析得，試驗(yàn)組SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明試驗(yàn)組患者焦慮和抑郁情緒較輕，心態(tài)較好；干預(yù)后試驗(yàn)組QOL、FIM評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示試驗(yàn)組患者自理能力、生活質(zhì)量較高，術(shù)后康復(fù)效果較好；高血壓腦出血常見并發(fā)癥有肺感染、消化道出血、腦疝、壓瘡、便秘、尿路感染、靜脈栓塞，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明該護(hù)理方案可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)見性護(hù)理中，護(hù)理人員向患者和家屬介紹相關(guān)事宜，可幫助其快速適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，并對(duì)病情有充分了解，對(duì)可能出現(xiàn)的后果有心理準(zhǔn)備。入院時(shí)告知患者正確的麻醉體位、注意事項(xiàng)等，有助于患者快速理解并配合醫(yī)生治療，針對(duì)康復(fù)期可能發(fā)生的情況給予提前預(yù)防，如及時(shí)消毒，指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生、如何預(yù)防傷口感染，對(duì)負(fù)性情緒嚴(yán)重的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)等。鼓勵(lì)可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者自覺進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)治療保持積極心態(tài)。試驗(yàn)組患者在出院前護(hù)理人員向家屬告知可能出現(xiàn)的狀況和應(yīng)對(duì)措施，也在一定程度上對(duì)患者的后續(xù)康復(fù)起到了積極作用。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可有效預(yù)防HICH護(hù)理中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，提高患者臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。