血清促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、甲狀腺過氧化物酶抗體水平檢測在胎盤早剝診斷中的價值

龍彬梅，冉鳳萍，唐國珍

成都醫學院第一附屬醫院 產科(成都 610500)

胎盤早剝是妊娠中晚期較常見的一種并發癥，指在妊娠20周后及胎兒分娩前，處于正常位置的胎盤從子宮壁部分或全部剝離。流行病學調查[1-3]表明，其發病率約為2%。胎盤早剝起病急、病情進展迅速，是引發孕產婦妊娠晚期出血和死亡的重要原因，若不及早診斷和干預，可致圍產兒死亡率達35%，嚴重威脅孕產婦及新生兒的生命健康[4]。目前，晚期重度胎盤早剝臨床已有較明確的診斷方法；早、中期胎盤早剝由于缺乏典型癥狀、體征等，通過超聲不易檢查出來，診斷較為困難；因而有必要尋求更有效、準確的胎盤早剝診斷方法。血清中促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)和甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)水平可反映出甲狀腺功能情況；而妊娠期婦女出現甲狀腺激素分泌異常與胎盤早剝存在密切關系，是早期診斷胎盤早剝的重要信號[5-6]。目前關于血清TSH、FT4、TPOAb水平應用于診斷胎盤早剝的文獻報道較少，因此，本研究探討血清TSH、FT4、TPOAb水平檢測在胎盤早剝診斷中的價值，旨在為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月至2018年8月于成都醫學院第一附屬醫院進行治療的90例胎盤早剝患者為研究組；抽取同期86例產檢正常，行剖宮產或陰道分娩均正常的產婦作為對照組，對兩組臨床資料進行回顧性分析。研究組納入標準：1)患者均經手術或產后病理組織學檢查，被診斷為胎盤早剝；2)孕周>28周；3)伴有陰道出血、子宮體壓痛、后背痛、不明原因胎兒窘迫、宮縮頻繁、張力增加等臨床癥狀≥1項者。排除標準：1)全身免疫性疾病者；2)合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；3)不具備完整隨訪資料者。對照組納入標準：1)孕周>28周；2)產時、產后或術中、術后均無產科并發癥；3)術后或產后胎盤組織肉眼觀察和病理組織學檢查均無異常。排除標準同研究組；且排除妊娠期高血壓、糖尿病患者。兩組產婦年齡、分娩孕周、身體質量指數(body mass index, BMI)和產次等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 胎盤早剝診斷標準 參照第7版《中華婦產科學》[7]胎盤早剝標準，研究對象均隨訪至妊娠終點，在分娩后對胎盤的剝離情況進行檢查，并取胎盤組織行病理學檢查，以在妊娠20周后或分娩前胎盤由正常位置出現部分或全部與子宮壁剝離，產后檢查胎盤母體面發現紫黑色血塊和血跡即判定為胎盤早剝。

1.2.2 研究方案 回顧性分析兩組產婦的臨床資料，對妊娠高血壓，糖尿病，飲酒史，吸煙史，單胎多胎，血清TSH、FT4、TPOAb水平，流產史9項臨床病理指標進行單因素分析，比較兩組臨床病理因素的差異，并通過Logistic回歸模型行多因素分析，創建ROC曲線分析各重要預測指標對胎盤早剝診斷的相關性，觀察血清TSH、FT4、TPOAb水平檢測對胎盤早剝的診斷價值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，定性資料用百分比(%)表示，采用2檢驗；定量資料采用表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗，單因素分析有明顯差異的因素再進入逐步Logistic回歸模型進行多因素分析，對兩數據相關性采用Pearson和Spearman進行分析。檢驗水準ɑ除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 胎盤早剝的單因素分析

兩組產婦糖尿病、飲酒史、吸煙史、單胎多胎和流產史比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組產婦妊娠高血壓所占比例、血清TSH水平和TPOAb水平分別高于對照組，FT4水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組產婦胎盤早剝的單因素分析[n(%)]

2.2 兩組產婦胎盤早剝多因素Logisitic回歸分析

以是否有與胎盤早剝作為因變量，將單因素中差異有統計學意義的因素(妊娠高血壓，血清TSH、FT4、TPOAb水平)作為自變量，并進行賦值，妊娠高血壓(無=0，有=1)、血清TSH水平(0.1～2.5 mIU/L=0，≥2.5或<0.1 mIU/L=1)、血清FT4水平(≥12 pmol/L=0，<12 pmol/L=1)、血清TPOAb水平(<34 IU/mL=0，≥34 IU/mL=1)，并將其納入Logisitic回歸模型中，結果顯示有妊娠期高血壓、血清TSH水平≥2.5或<0.1 mIU/L、血清FT4水平<12 pmol/L和血清TPOAb水平≥34 IU/mL是診斷產婦發生胎盤早剝的獨立危險因素(表3)。

表3 影響胎盤早剝的多因素Logisitic回歸分析

2.3 單項指標診斷與聯合診斷的ROC曲線分析

ROC曲線顯示血清TSH、FT4、TPOAb水平單獨診斷胎盤早剝的ROC曲線下面積分別為0.789、0.615和0.770，聯合診斷胎盤早剝的ROC曲線下面積為0.873。血清TSH、FT4、TPOAb水平聯合診斷胎盤早剝的ROC曲線下面積明顯高于TSH、FT4、TPOAb的單項診斷，差異有統計學意義(P<0.01)；血清TSH、FT4、TPOAb水平單獨診斷胎盤早剝時，3個指標的截斷值分別為：3.049 mIU/L、13.742 pmol/L、30.630 IU/mL(圖1、表4)。

表4 各種檢測方法的ROC曲線AUC值

2.4 血清TSH、FT4、TPOAb水平的相關性分析

將血清TSH、FT4、TPOAb水平進行Pearson相關性分析，得出TSH與FT4呈負相關(r=-0.613，P=0.029)；TSH與TPOAb呈正相關(r=0.709，P=0.001)；FT4與TPOAb呈負相關(r=-0.532，P=0.031)。Spearman相關性分析顯示，產婦妊娠期高血壓與其血清TSH、TPOAb值呈負相關(r=-0.124，P=0.042)，與FT4呈正相關(r=0.139，P=0.038)。

3 討論

胎盤早剝屬于一類產科急危癥，在臨床上多表現為陰道流血、持續性腹痛、子宮張力高等癥狀，是造成母嬰死亡的重要原因[8]。目前對于造成胎盤早剝的原因尚不明確，但研究[9-10]表明，胎盤早剝的發生與吸煙、飲酒、妊娠期高血壓、多胎妊娠等多種因素相關。本研究中兩組產婦糖尿病、飲酒史、吸煙史、單胎多胎和流產史比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與所選病例自身體質及個體差異性有關。胎盤早剝若不能及早診斷和干預，將對孕產婦及新生兒的生命健康造成重大威脅，因此，及時診斷、預測對胎盤早剝的治療及預后具有重要臨床意義。臨床上胎盤早剝的診斷多以超聲檢查為主，但對于輕度胎盤早剝的診斷易發生誤診、漏診，存在一定的局限性[11]。因而臨床上一直在尋找除超聲檢查之外的敏感性較高的生化指標和生物標志物，以達到提高胎盤早剝診斷率的目的。

胎盤早剝的單因素和多因素分析結果顯示，妊娠期高血壓、血清TSH水平≥2.5或<0.1 mIU/L、FT4水平<12 pmol/L和TPOAb水平≥34 IU/mL是診斷產婦發生胎盤早剝的獨立危險因素。對于妊娠期高血壓，孕婦妊娠期受高血壓的長期侵襲可造成胎盤附著處的底蛻膜螺旋小動脈發生硬化，引發子宮壁與胎盤母體間形成血腫，血腫對于胎盤和子宮壁的持續壓迫會促使其提前發生剝離[12-13]。因而，孕婦在妊娠期需密切關注血壓狀況，防止胎盤早剝傾向出現。

血清中TSH、FT4和TPOAb水平是臨床上檢測孕婦甲狀腺功能的重要指標。妊娠期合并甲狀腺功能異常在臨床上較常見，主要為甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甲狀腺功能衰退(甲減)。近年研究[14]證實，孕婦在妊娠期出現甲狀腺功能異常會造成孕婦胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、貧血、產后出血等發生率增加；并可引起流產、早產、死胎、死產多種不良妊娠結局；甲減孕婦相比甲狀腺功能正常孕婦其早產、胎盤早剝發生率明顯要高。原發性甲減孕婦血清TSH水平升高主要是甲狀腺激素含量下降，導致TSH分泌負反饋抑制下降，因此垂體分泌TSH增加。FT4水平下降能可靠地反應甲狀腺激素的生物活性，進而檢查出甲狀腺功能減退。目前對于TSH升高和FT4降低引起孕婦甲狀腺功能減退進而引發胎盤早剝的原因尚不明確，有研究[15]認為可能與甲狀腺功能減退引起機體血脂代謝及血管功能異常有關。TPOAb水平升高是甲狀腺自身免疫異常的表現，會導致胎盤-蛻膜局部免疫調節異常，影響胎盤功能，發生胎盤早剝。在TPOAb處于異常高水平時，妊娠期婦女發生胎盤早剝的風險明顯增加。本研究結果顯示產婦妊娠期高血壓與其血清TSH、TPOAb值呈負相關，與FT4呈正相關，由于FT4升高、TSH和TPOAb水平降低引起的甲亢可直接影響患者心肌收縮力增強，使心排血量和血管壁側壓力增加，導致血壓增高[16]。因此，血清中TSH、FT4和TPOAb水平、妊娠期高血壓與胎盤早剝的發生密切相關。

本研究結果顯示，血清TSH、FT4、TPOAb水平聯合診斷胎盤早剝的ROC曲線下面積顯著高于三者單獨診斷時的ROC曲線下面積，表明血清TSH、FT4、TPOAb水平聯合檢測胎盤早剝的價值更高，可作為預測胎盤早剝的新指標，對于臨床診斷胎盤早剝具有應用價值，與王曉華[17]采用ROC曲線對血清 CA125、PAPP-A、PLGF水平聯合檢測與單項檢測的診斷價值進行分析，得出三項指標聯合檢測胎盤早剝的線下面積高于單項檢測，與三者聯合診斷價值更高的結論較為一致。

綜上所述，血清TSH、FT4、TPOAb水平均與胎盤早剝相關，血清三項指標聯合檢測對臨床預測與診斷胎盤早剝具有一定的應用價值。臨床上可通過聯合檢測產婦血清TSH、FT4、TPOAb水平以篩選胎盤早剝的高風險人群，對胎盤早剝進行預測和診斷，盡早采取治療措施，保護母嬰安全。