骨皮質剝脫術治療非感染性股骨干骨不連的臨床效果研究*

楊紅勝，賀 軍，潘顯明，曾智謀，屈 波

成都醫學院第一附屬醫院 骨科 (成都 610500)

骨不連是骨折術后并發癥之一，臨床上常將骨不連定義為受傷后9個月內未能愈合，且連續3個月愈合停滯的骨折，骨不連好發于四肢長骨。股骨干骨折術后骨不連發病率高達13.9%[1]。骨不連不經治療干預一般不能自行愈合，漫長的治療及愈合過程會使患者遭受更長時間的疼痛，承擔更高的醫療費用，因此股骨干骨不連的治療是骨科醫生面臨的一大難題[2]。目前，對于非感染性股骨干骨折術后骨不連臨床處理方式報道較多，有在骨缺損處進行自體骨、異體骨或人工合成骨的移植、強化鋼板、髓內釘動力化、外固定等[3]，但這些治療方法均存在一定爭議。本研究采用骨皮質剝脫技術并聯合擴髓髓內釘及骨碎屑回植技術，治療股骨干骨折術后骨不連臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月至2017年6月成都醫學院第一附屬醫院收治的股骨干骨折術后骨不連患者為研究對象。納入標準：股骨干骨折行手術治療后無感染超過9個月且無明顯骨連接；經治療或進一步觀察3個月無進一步愈合傾向者。排除標準：感染性骨不連患者；軟組織條件差，存在骨外露或內固定外露者；全身情況差不能耐受手術者；合并糖尿病、骨質疏松癥、HIV患者及長期因其他原因口服激素治療者。本研究通過成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核批準。所有入組治療患者均簽署知情同意書。共28例患者納入研究，其中男12例，女16例。年齡26～63歲，平均47.5歲。骨不連發病時間9～18個月，平均13.9個月。首次手術方式為閉合復位髓內釘固定者12例，動力化后觀察時間均在3個月以上，首次手術記錄注明手術方式為切開復位鋼板螺釘內固定者10例，閉合復位鋼板螺釘固定者6例。將兩組患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組14例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均常規行患肢X線片及CT掃描檢查，確診為骨不連。查看局部軟組織條件，并行血常規、血沉及CRP檢測且均在正常范圍內，排除感染性骨不連者，若術前有外支架固定，需去除外支架2周，確認外支架釘道無感染，全身條件符合手術要求者安排擇期手術。

1.2.1 觀察組 手術方式采用骨皮質剝脫技術并聯合擴髓髓內釘及骨碎屑回植技術。取自體髂骨制備成植骨顆粒備用。取骨結束后，行手術操作。既往行切開復位者，可直接在原切口切開行內固定取出，行閉合復位者除常規行內固定取出術需于骨折斷端做操作切口。操作過程中需注意在切口位置行直接達骨膜。剝離自骨折斷端向遠近端采用薄骨刀行骨皮質剝脫處理，剝離距離>5 cm，厚度2～4 mm，操作中需注意保護剝脫骨皮質骨膜，以保護血供。因骨折斷端骨質較硬，剝脫皮質常呈指甲蓋大小，剝離后形成環形，骨折端存在大游離骨塊者，可不必切除，處理邊緣硬化組織，保護游離骨塊的骨膜及血供。剝脫骨膜后，處理骨折斷端及硬化組織，懷疑病史中有局部感染可能者需取除組織行病理檢查做有核細胞計數，確認少于5個/HP，排除局部感染。于擴髓髓內釘開口處開口，順行或逆行對骨髓腔實施再通處理，注意采用紗布對擴髓后產生的骨碎屑進行回收，收集的骨碎屑與自體髂骨混合，若骨缺損嚴重可混合并加用同種異體骨植骨。擴髓結束后，在C型臂X線機輔助下安置髓內釘，必要時于遠近端安置1～2枚poller釘利于復位和控制旋轉。固定滿意后，將備用的混合植骨材料植于骨斷端行環形植骨，植骨完成后，將剝脫的骨皮質覆蓋縫合，關閉切口。

1.2.2 對照組 取出內固定方式、硬化骨端和鉆通骨髓等處理方案同觀察組，但不行骨皮質剝脫，也不收集骨碎屑。常規取自體髂骨植骨，骨缺損嚴重者同樣加用含脫鈣骨基質(decalcified bone matrix，DBM)人工骨或同種異體骨植骨，對照組固定方式全部選擇髓內釘內固定處理。

1.2.3 術后處理 常規抗生素使用24～72 h，引流管于24～48 h內拔除。術后3～5 d指導患者行功能鍛煉，并使用連續被動運動儀(continuous passive motion, CPM)行膝及踝關節功能鍛煉。術后4～8周開始扶雙拐部分負重下地活動，具體完全負重時間需根據復查結果決定。

1.3 觀察指標

圍手術期情況(包括術中出血量、手術時間、住院時間、傷口愈合情況等)、骨不連影像學愈合時間和骨不連愈合率。骨愈合標準：原骨折部位疼痛消失，無縱向叩擊痛，X線片顯示至少3側皮質有連續性骨痂生長，骨折線模糊或消失[4]。

1.4 隨訪

術后1年內每個月定期行門診隨訪至骨折愈合；1年后每3個月隨訪1次(骨折不愈合者持續每個月復查，連續觀察9個月以上不能愈合者則安排再次手術)；2年后改為6～12個月隨訪1次，專人負責電話提醒患者隨訪，并收集隨訪資料。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較

兩組患者均順利完成手術，無術中術后死亡，術后全部獲得隨訪，隨訪時間12～26個月，平均15.5個月。觀察組患者術中出血量和手術時間均大于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者住院時間8～15(11.82±2.43)d，對照組7～16(10.90±3.12)d，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后觀察組1例患者出現傷口脂肪液化，傷口裂開，經后期清創愈合；對照組患者傷口均全部一期愈合，但兩組傷口愈合情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者圍手術期和傷口愈合情況比較

2.2 兩組骨不連愈合時間和骨不連愈合率比較

觀察組14例患者隨訪骨不連全部愈合，愈合率100.00% ，骨折影像學愈合時間為(6.55±0.83)個月。對照組患者12例骨折愈合，愈合率85.70%，影像學愈合時間為(7.92±1.74)個月。對照組2例患者骨折未愈合，于術后10個月和12個月選擇再次手術。觀察組患者骨折影像學愈合時間較對照組縮短，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組愈合率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組骨不連影像學愈合時間和愈合率比較

3 討論

對于股骨干骨折不愈合的再手術固定方案，除了感染性骨不連可選擇外支架固定之外，國內外研究[2-3]報道的固定方式幾乎均是更改為髓內釘固定和(或)鎖定鋼板。關于鋼板固定的研究[5-6]多被報道選擇作為髓內釘治療的輔助，多選擇單皮質的短鋼板，用以局部控制旋轉使用。單獨使用鎖定加壓鋼板作為固定物治療股骨干不愈合的研究[5,7]在國內報道較多，且取得了可觀的治療效果，認為鋼板治療骨折不愈合是一個有效的方法。但國外學者更多選擇髓內釘固定，并認為鎖定加壓鋼板在治療骨折不愈合時失血較多、感染率高、骨折不愈合治療成功率較更換髓內釘低等缺點[8-10]。

更換擴髓髓內釘治療是傳統的治療骨不愈合的方法。其生物學效應和優勢[11-12]包括：重擴髓可增加骨外膜血供，利于刺激新骨形成。擴髓也使封閉的骨折斷端髓腔的內纖維軟骨移除，利于血管穿過骨折間隙形成骨內膜骨痂。同時，基礎研究[5]證實：擴髓產生的骨碎屑，含有豐富的成骨細胞和骨髓干細胞，可起到骨移植的作用，還有骨誘導作用，促進髓內愈合過程，利于不愈合及硬化的斷端骨愈合。Shroeder等[13]報道，僅僅閉合擴治療股骨髓內釘術后骨不連, 愈合率低于80%，提示單純選擇閉合擴髓髓內釘固定治療股骨干骨折不愈合效果欠佳，但若配合植骨、擴髓、骨誘導因子等愈合率可達85%～100%。Steinberg 等[14]采用擴髓髓內釘治療股骨干骨折不愈合16例，同時配合骨移植和擴髓后的碎骨裂或碎骨屑，結果15例患者愈合，平均愈合時間為16周。因此，建議采用擴髓髓內釘系統治療股骨干骨折不愈合，并建議將擴髓后的骨碎塊/骨碎屑加以利用，從而減少自體骨移植的使用。近年來，創傷骨科學者開始傾向于聯合使用髓內釘及骨折部位植骨來達到高骨折愈合率，但即使骨折愈合率較高，延遲愈合或不愈合仍時有存在。對于股骨干骨折非感染性不愈合患者，筆者治療團隊傾向于使用髓內固定系統作為內固定選擇，原因在于不論采用輔助何種治療措施，除了斷端再愈合的時間較長外，患者還存在部分骨皮質不連的可能性[9,13]；且臨床研究也常見骨折不愈合治療后斷端骨皮質大部分發生良好骨痂連接和重塑，但并非360°骨痂均良好生長，即作為圓柱狀的長骨斷端仍存在力學缺陷區域，在此情況下髓內固定系統較接骨板系統力臂更短，可良好分散應力，起到更好的力學支撐和防止內固定疲勞斷裂風險。

骨皮質剝脫術是將骨不連處的骨皮質或硬化骨痂采用鋒利骨刀進行薄層剝離，但需保證不使剝離的骨片與骨膜、周圍肌肉甚至纖維組織等分離，這樣就能保持剝離骨塊的良好的血運，同時骨皮質或骨痂被剝離成數枚小骨片，增加接觸面積，縫合時使其重新包裹骨折斷端，相當于豐富的帶血管移植骨重新包裹斷端，一定程度上起到了自體骨移植作用，其豐富的血運可啟動骨的正常修復過程，刺激骨折處形成更多的新鮮骨痂，促進骨不連愈合[15-16]。生物力學研究[17]結果也提示，骨皮質剝脫術可使骨折端保持良好的生物力學刺激，增強骨折端成骨能力，增加骨愈合概率，提高成骨質量。

盡管骨皮質剝脫術效果確切，但并未被完全推廣使用，主要原因考慮為術中操作可能增加出血風險，與多數操作者在使用該技術時未能掌握其操作要點有關，使其效果未能完全被使用者重視。本研究總結本組患者實施骨皮質剝脫術成功經驗，并結合國內外文獻報道操作要點，簡述如下：1)術前計劃尤其重要，若決定要實施骨皮質剝脫術，則在行內固定取出，尤其是行鋼板螺釘系統時，一定要盡量減少軟組織剝離，不要過多剝離板釘系統周圍的軟組織，只要能把螺釘取出即可，取出鋼板之前就要使用骨皮質剝脫技術，鋼板下骨皮質剝脫后即可輕松取下鋼板，碎骨塊可輕柔通過釘孔即可與鋼板分離，同時取出鋼板時留置的骨皮質剝脫通道，還可作為周圍組織剝脫的起點，利于其余部位皮質剝脫的實施；2)術前準備鋒利骨刀，執刀要穩，剝脫時鑿擊力均勻，防止將骨膜剝掉。3)應從骨不連的中心依次向兩端進行剝離，骨皮質剝離厚度為2～4 mm[18]，不應過厚，否則易導致新發骨折，剝離距離為距離斷端至少5 cm[19]。4)清除骨不連處的纖維瘢痕組織、死骨及硬化骨要徹底，髓腔采用髓鉆鉆通至髓內明顯出血。5)斷端的硬化骨需保留。

綜上所述，本研究觀察組患者采用骨皮質剝脫技術，同時將擴髓獲得的骨髓屑與自體骨、異體骨混合植骨于骨折斷端，采用髓內釘固定，手術安全性好，未出現術中骨折。骨皮質剝脫術操作雖增加了手術操作時間、術中出血較對照組患者增加100 mL左右，但均在可接受范圍，不會明顯增加傷口愈合、感染等風險和導致輸血事件增加。術后骨不連全部愈合，愈合率高于對照組，愈合時間較對照組縮短，差異均有統計學意義，證實骨皮質剝脫聯合擴髓髓內釘及骨碎屑回植技術治療股骨干骨折術后骨不連的臨床效果確切，值得臨床推廣使用。但本研究患者數量較少，且為單中心研究，存在一定偏倚性，尚需數量更大的多中心研究進一步證實。