鉆孔引流術(shù)聯(lián)合閉式?jīng)_洗操作方法對(duì)慢性硬膜下血腫并發(fā)癥及療效的影響*

孫 兵，匡永勤，馬 原

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科(成都 610083)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，隨著人口老齡化，該疾病在老年群體發(fā)病率越來(lái)越高[1]。CSDH臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓慢性升高導(dǎo)致一系列神經(jīng)功能障礙，包括頭痛、乏力、智力下降、記憶力下降、癡呆、輕度偏癱、昏迷、癲癇發(fā)作以及精神行為異常等[2-3]。 鉆孔引流術(shù)是常用手術(shù)方法，但關(guān)于術(shù)中是否需要沖洗一直存在爭(zhēng)議。有研究[4]認(rèn)為，術(shù)中沖洗的過(guò)程會(huì)增加術(shù)后氣顱、出血風(fēng)險(xiǎn)，沖洗與否對(duì)于患者血腫復(fù)發(fā)以及預(yù)后沒(méi)有影響。本研究回顧性收集西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的98例單側(cè)CSDH患者的臨床資料，對(duì)比分析閉式?jīng)_洗操作方法對(duì)CSDH并發(fā)癥及療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2017年1月至2018年9月本院神經(jīng)外科收治的98例單側(cè)CSDH患者臨床癥狀及影像資料。分別采取單孔鉆孔引流術(shù)+生理鹽水閉式徹底沖洗+持續(xù)引流(試驗(yàn)組)和鉆孔后不沖洗+持續(xù)引流術(shù)(對(duì)照組)的兩種操作方法，對(duì)術(shù)后積氣量、癥狀改善時(shí)間、殘余血腫、顱內(nèi)感染以及術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI確診的CSDH患者；2)入組年齡>18歲；3)單側(cè)CSDH。排除標(biāo)準(zhǔn)：1) 開(kāi)顱患者；2) 血腫存在嚴(yán)重分隔或包膜鈣化者；3)既往外院鉆孔引流失敗的患者；4)全麻手術(shù)患者；5)口服抗血小板或抗凝藥物；6)雙側(cè)CSDH。符合條件的患者共98例，其中試驗(yàn)組70例，對(duì)照組28例，年齡18～95(64.5±14.8)歲，拷貝患者頭顱CT原始Dicom數(shù)據(jù)，用3D-slicer計(jì)算血腫量及術(shù)后積氣量,術(shù)前血腫量32.5～95.7(50.6±12.2) mL。試驗(yàn)組采用單孔鉆孔引流術(shù)+生理鹽水閉式?jīng)_洗+持續(xù)引流的手術(shù)操作方法，對(duì)照組采用單孔鉆孔引流術(shù)+持續(xù)引流術(shù)方法。

1.2 治療方法

所有患者均于入院1～3 d內(nèi)完成手術(shù)。操作方法：1)根據(jù)頭顱CT或者頭顱MRI影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)定位，選取血腫最厚層面與血腫后界的中點(diǎn)附近為鉆孔點(diǎn)，術(shù)前調(diào)整好患者體位，頭部墊高約30°，使鉆孔點(diǎn)盡量位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。2)采用利多卡因+羅哌卡因(1∶1稀釋)的局部浸潤(rùn)麻醉方法，鉆孔后適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，使其直徑為3 cm左右，置管處用咬骨鉗咬出一斜面凹槽，方便術(shù)后安置引流管。無(wú)活動(dòng)性出血后，采用十字切開(kāi)硬腦膜，用棉片封堵切口，緩慢釋放血腫后，雙極充分電凝硬腦膜，試驗(yàn)組沿著血腫長(zhǎng)軸方向小心置入帶刻度的18F腦室引流管，根據(jù)不同血腫量，先給予500～1 000 mL生理鹽水盡量沖出血凝塊以及機(jī)化的血腫，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，將引流管另外戳孔引出。關(guān)鍵步驟：此時(shí)立即將切口予以封閉并縫合，縫合后繼續(xù)給予1 000 mL以上的生理鹽水作緩慢柔和的閉式?jīng)_洗，直至沖洗液顯示為肉眼清亮，以無(wú)暗紅色血性液體流出為止，閉式?jīng)_洗同時(shí)進(jìn)行排氣操作，直至無(wú)氣泡溢出后，調(diào)整置管深度并固定引流管，最后連接閉式引流瓶。3)對(duì)照組方法同前，但鉆孔切開(kāi)硬腦膜后不經(jīng)閉式?jīng)_洗操作，直接置入引流管引流，調(diào)整引流管深度后縫合切口，連接閉式引流瓶。4)術(shù)后兩組均持續(xù)48～72 h引流，術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT。5)所有患者術(shù)前常規(guī)給予一次抗生素預(yù)防性抗感染，術(shù)后均不常規(guī)使用長(zhǎng)期抗生素。所有患者均于術(shù)后2～3 d拔除頭部引流管，除特殊患者外，均在術(shù)后5～7 d安排出院，出院前復(fù)查頭顱CT。6)所有患者接受為期1年的隨訪，隨訪期間若出現(xiàn)癥狀，并且經(jīng)CT證實(shí)血腫與出院時(shí)相比增加10 mL以上被認(rèn)定為復(fù)發(fā)，血腫量較出院時(shí)超過(guò)30 mL、有明顯臨床癥狀、中線移位超過(guò)5 mm被認(rèn)定為需要手術(shù)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后1 d的血腫量、硬膜下積氣量、出院時(shí)癥狀改善時(shí)間、出院時(shí)顱內(nèi)感染情況和隨訪1年血腫復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般情況比較

兩組性別、年齡、血腫側(cè)別、術(shù)前外傷史及血腫量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (表1)。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較

2.2 兩組術(shù)后情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后殘余血腫量、硬膜下積氣量明顯小于對(duì)照組，術(shù)后癥狀改善情況時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)了2例顱內(nèi)感染，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)；試驗(yàn)組患者術(shù)后隨訪1年僅1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有6例復(fù)發(fā)，其中有4例需要再次手術(shù)，2 例需要開(kāi)顱手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)(表2)。

表2 兩組術(shù)后情況比較

2.3 兩組術(shù)后效果比較

試驗(yàn)組采用閉式?jīng)_洗的操作方法可以最大程度降低術(shù)后硬膜下積氣的發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)明顯的硬膜下積氣；對(duì)照組術(shù)后有大量的血腫殘留；試驗(yàn)組采用的閉式?jīng)_洗方法可以沖洗出包括已經(jīng)發(fā)生機(jī)化的血腫；對(duì)照組即便出院時(shí)顯示血腫清除良好，但短期內(nèi)血腫復(fù)發(fā)并且需要開(kāi)顱手術(shù)(圖1～5)。

3 討論

單純CSDH多系橋靜脈斷裂所致，常常呈慢性起病表現(xiàn)，病程一般超過(guò)3周，對(duì)于CSDH的治療有多種方法和觀點(diǎn)[5-7]，鉆孔引流術(shù)是治療該病的經(jīng)典術(shù)式，單孔引流和雙孔引流術(shù)后效果和復(fù)發(fā)沒(méi)有任何差別[8]，本研究表明鉆孔引流術(shù)可以使大部分患者的癥狀改善并出院。

一些研究[4,9-10]認(rèn)為，CSDH鉆孔引流術(shù)如果采用沖洗的操作，不僅會(huì)增加術(shù)后氣顱和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且增加手術(shù)時(shí)間及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，鉆孔后予以沖洗血腫后再聯(lián)合閉式?jīng)_洗的操作方法反而是減少硬膜下積氣以及血腫復(fù)發(fā)的重要手術(shù)環(huán)節(jié)。通過(guò)先沖洗出大部分血腫，再采用閉式?jīng)_洗的方法，可以將血腫腔內(nèi)的空氣和殘余血腫基本排除，用沖洗液占據(jù)原來(lái)的血腫空間，從而減少氣顱形成和術(shù)后感染的發(fā)生，而常規(guī)手術(shù)出現(xiàn)了嚴(yán)重氣顱。這是因?yàn)橹灰嬖谇虚_(kāi)和電凝硬腦膜的手術(shù)操作，則必然存在血腫流出后空氣自發(fā)進(jìn)入顱內(nèi)的物理過(guò)程，這個(gè)過(guò)程必然會(huì)形成不同程度硬膜下積氣，這也是常規(guī)沖洗后予以縫合切口后再次沖洗排氣的理由，結(jié)果顯示，這種閉式?jīng)_洗的方法恰好能解決這個(gè)問(wèn)題。Ishibashi等[11]和Liu等[12]的研究表明，術(shù)中徹底沖洗才是根本治療CSDH并減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，Kareem等[13]認(rèn)為術(shù)中采用閉式?jīng)_洗+術(shù)后引流的方法明顯降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，甚至還有研究者[14]將術(shù)中沖洗液性質(zhì)進(jìn)行對(duì)比研究，認(rèn)為術(shù)中若采用人工腦脊液沖洗其效果會(huì)更好。本研究認(rèn)為，術(shù)中不徹底沖洗為硬膜下積氣形成、殘余血腫進(jìn)一步機(jī)化埋下隱患。對(duì)于復(fù)發(fā)的頑固性硬膜下血腫可采用栓塞大腦中動(dòng)脈的方法獲得治愈，表明硬膜新生血管參與了CSDH的形成過(guò)程，這時(shí)很難再用橋靜脈斷裂理論解釋硬膜下血腫形成和復(fù)發(fā)的原因[7]。本研究結(jié)果表明，隨訪1年后演變成難治性硬膜下血腫需要開(kāi)顱的患者均沒(méi)有采取閉式?jīng)_洗，因此術(shù)中閉式徹底沖洗的操作顯得尤為重要。

本研究結(jié)果還表明，鉆孔引流術(shù)采用先沖洗血腫然后縫合切口最后聯(lián)合閉式?jīng)_洗血腫的操作方法，可以使病人術(shù)后血腫量明顯小于對(duì)照組(P<0.001)，術(shù)后患者癥狀改善時(shí)間均早于對(duì)照組(P<0.001)，而兩組術(shù)后顱內(nèi)感染比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此分析，CSDH患者的病史一般均較長(zhǎng)，大部分CSDH導(dǎo)致臨床癥狀，迫使患者就醫(yī)之前可能已經(jīng)發(fā)生過(guò)多次無(wú)癥狀性出血，以至于就診時(shí)血腫已經(jīng)出現(xiàn)不同程度機(jī)化[15]。對(duì)于伴有部分機(jī)化的CSDH，光靠單純穿孔引流的方法很難達(dá)到徹底引流的效果(圖4L)。因?yàn)闄C(jī)化的血腫非常容易堵塞引流管，從而導(dǎo)致引流不暢，一旦堵管，醫(yī)生床旁給予的反復(fù)抽吸或沖洗操作反而增加硬膜下積氣、出血和顱內(nèi)感染的發(fā)生。更為重要的是，這些殘存的機(jī)化血腫不僅是血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且也是后期演變成難治性CSDH的重要原因[16-17]。由此推測(cè)，不同研究結(jié)果出現(xiàn)差別的原因不僅在于各自樣本量以及病人入組標(biāo)準(zhǔn)的不同，而且每個(gè)手術(shù)人員的手術(shù)細(xì)節(jié)也存在差異。術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中操作、沖洗力度、局麻效果、手術(shù)者的耐心程度以及病人的配合情況均會(huì)不同程度影響效果。值得一提的是，老年人群隨訪的時(shí)間越長(zhǎng)，其干擾的因素則越多，年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腦萎縮、再次損傷、高血壓、糖尿病、藥物等因素均可能對(duì)復(fù)發(fā)造成影響[12,16-18]。

綜上所述，鉆孔引流聯(lián)合閉式?jīng)_洗的操作方法是降低術(shù)后硬膜下積氣、改善患者癥狀、減少血腫殘留以及降低血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。對(duì)于單側(cè)CSDH的患者，鉆孔引流聯(lián)合閉式?jīng)_洗的操作是一種可靠、安全的方法，該方法不僅沒(méi)有增加并發(fā)癥反而降低了遠(yuǎn)期血腫復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率。