現(xiàn)行科技情況下醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響

孫志敏

[摘 要]近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，居民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題已經(jīng)得到了很大的改善。為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠順利的實(shí)行，國(guó)家相繼出臺(tái)了很多相關(guān)政策來(lái)保證制度的實(shí)施，其中醫(yī)保結(jié)算方式不斷優(yōu)化升級(jí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施中具有重要的杠桿作用，文章分析探討了醫(yī)保結(jié)算方式在實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題以及對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作產(chǎn)生的影響。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保結(jié)算方式;會(huì)計(jì)核算;《政府會(huì)計(jì)制度》

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.21.143

為了保障居民群眾日常的醫(yī)療需求，我國(guó)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)保結(jié)算方式也隨之不斷優(yōu)化升級(jí)。現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入的增長(zhǎng)很大一部分取決于醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人的服務(wù)量，就診人次和住院人次。醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院醫(yī)保資金運(yùn)行中起著重要的作用，文章通過(guò)分析在實(shí)際工作中醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)會(huì)計(jì)核算工作帶來(lái)的影響，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并提出建議和對(duì)策，以保證醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院健康、科學(xué)發(fā)展。

1 醫(yī)保結(jié)算方式的概述

醫(yī)保結(jié)算方式在整個(gè)醫(yī)保資金運(yùn)行中起著重要的作用，醫(yī)保資金的結(jié)算涉及醫(yī)保病人即醫(yī)療服務(wù)的需方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)即醫(yī)療服務(wù)的供方、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)即醫(yī)保基金的結(jié)算方三方之間的資金運(yùn)行關(guān)系，其合理性直接決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，也決定了醫(yī)療服務(wù)供方、需方、結(jié)算方三方的政策導(dǎo)向關(guān)系。我市專門出臺(tái)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，現(xiàn)醫(yī)保資金結(jié)算方式分別采用了住院醫(yī)療費(fèi)用以總額控制結(jié)算、定額控制結(jié)算、按病種付費(fèi)等結(jié)算方式，門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，采取總量控制、單病種定額、多病種定額等結(jié)算方式，普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用采取按人包干付費(fèi)、總量控制的結(jié)算方式，并且與考核結(jié)合，按月結(jié)算、年終統(tǒng)算。

2 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響及產(chǎn)生問(wèn)題

（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收醫(yī)保款的確認(rèn)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)所需的出院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用核算基礎(chǔ)不一致。按照醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則進(jìn)行確認(rèn)，凡是當(dāng)期應(yīng)列的收支，不論本期實(shí)際是否已經(jīng)收到或支付都應(yīng)列入本期。在實(shí)際工作中，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算當(dāng)月所確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)保款和每月申報(bào)至醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的當(dāng)月醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用之間存在一定的差別，因?yàn)閼?yīng)收醫(yī)保款是按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的要求，當(dāng)月是對(duì)截至月末某一時(shí)點(diǎn)所有在院醫(yī)保病員發(fā)生的應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)要求申報(bào)的當(dāng)月醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用是按照收付實(shí)現(xiàn)制的原則，是截至月末匯總當(dāng)月所有已辦理出院手續(xù)的出院醫(yī)保病人在住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)。這兩種制度因?yàn)閼?yīng)收醫(yī)療款確認(rèn)的“在院”時(shí)點(diǎn)和醫(yī)保病員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的“出院”時(shí)點(diǎn)產(chǎn)生了一定的時(shí)間差異，因時(shí)間差異的存在，就出現(xiàn)了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)體現(xiàn)的應(yīng)收醫(yī)保款的數(shù)據(jù)不一致的問(wèn)題。

（2）在會(huì)計(jì)核算中“結(jié)算差額”與“醫(yī)療收入”的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)不一致。2019年1月1日，公立醫(yī)院執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》的補(bǔ)充規(guī)定，規(guī)定中“結(jié)算差額”科目，屬于“事業(yè)收入”下“醫(yī)療收入”的明細(xì)科目，是“醫(yī)療收入”科目的對(duì)沖科目， “結(jié)算差額”明細(xì)科目核算醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付所產(chǎn)生的差額）。按照醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定，醫(yī)療收入已按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則進(jìn)行了收入確認(rèn)，是以月末在院時(shí)點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療收入的確認(rèn)，“結(jié)算差額”數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)保辦實(shí)際撥付醫(yī)院的資金與當(dāng)月醫(yī)院應(yīng)收到的出院醫(yī)保病人結(jié)算費(fèi)用所產(chǎn)生的資金差異，因?yàn)槌鲈横t(yī)保病人的結(jié)算費(fèi)用是按照收付實(shí)現(xiàn)制進(jìn)行的，是以出院時(shí)點(diǎn)進(jìn)行費(fèi)用的確認(rèn)，所以作為醫(yī)療收入的對(duì)沖科目，“結(jié)算差額”的核算基礎(chǔ)與醫(yī)療收入的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)產(chǎn)生了不一致的問(wèn)題。按照會(huì)計(jì)核算一致性的原則，這種不一致會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，不利于財(cái)務(wù)人員掌握醫(yī)院全面的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。

（3）“結(jié)算差額”在會(huì)計(jì)核算期間不能進(jìn)行及時(shí)的確認(rèn)，導(dǎo)致與“醫(yī)療收入”確認(rèn)的期間不一致。在實(shí)際工作中，醫(yī)院所產(chǎn)生的“結(jié)算差額”，往往不能夠在會(huì)計(jì)的核算期間內(nèi)進(jìn)行及時(shí)的確認(rèn)。醫(yī)保基金結(jié)算辦法規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療結(jié)算采用按月結(jié)算、年終統(tǒng)算的方式，每月月底審核后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付上月應(yīng)付金額的90%，保證金在清算時(shí)根據(jù)考核結(jié)果返還。這樣由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在撥付醫(yī)療款項(xiàng)時(shí)存在的滯后性，這個(gè)月收到的是上個(gè)月所應(yīng)該撥付的款項(xiàng)，會(huì)計(jì)核算無(wú)法按照月份進(jìn)行差額結(jié)算，往往只能將往期的結(jié)算差額沖減本期醫(yī)療收入，這樣就對(duì)會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，也會(huì)影響會(huì)計(jì)核算工作的時(shí)效性。

（4）“結(jié)算差額”未得到充分落實(shí)。因“結(jié)算差額”屬于醫(yī)療收入的沖減科目，現(xiàn)好多醫(yī)院出于追求醫(yī)療收入增長(zhǎng)的考核，主觀上不愿意沖減醫(yī)療收入，導(dǎo)致這部分資金一直掛在應(yīng)收醫(yī)療款下，這樣就造成了醫(yī)院會(huì)計(jì)報(bào)表虛增醫(yī)療收入、虛增流動(dòng)資產(chǎn)的現(xiàn)象，無(wú)法真實(shí)反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的工作效率和水平。

3 改進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)會(huì)計(jì)核算工作影響的建議和對(duì)策

3.1 強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的聯(lián)系

醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門之間應(yīng)加強(qiáng)溝通與合作，共同做好醫(yī)保資金管理，醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)設(shè)置專職財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保會(huì)計(jì)核算工作，要求財(cái)務(wù)人員除了掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況和最基本的會(huì)計(jì)知識(shí)以外，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，厘清醫(yī)保資金涉及的三方之間的運(yùn)營(yíng)關(guān)系，根據(jù)資金流向，按照政府會(huì)計(jì)制度補(bǔ)充規(guī)定的要求，做好醫(yī)保資金的會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)分析工作，全面反映醫(yī)院真實(shí)的運(yùn)營(yíng)情況，保障會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量。

3.2 做好醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的銜接工作，是完善醫(yī)保資金會(huì)計(jì)核算工作的基礎(chǔ)

隨著醫(yī)保管理信息系統(tǒng)不斷優(yōu)化升級(jí)，為保障病員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的工作質(zhì)量和工作效率，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)要及時(shí)進(jìn)行更新和維護(hù)，及時(shí)跟進(jìn)藥品、醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格的變更，醫(yī)保用藥自付比例的規(guī)定等相關(guān)信息，做好與醫(yī)保管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口的對(duì)接工作，保障醫(yī)保病人結(jié)算資金醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)的一致性，同時(shí)還需要醫(yī)院HIS系統(tǒng)的收費(fèi)管理系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)按照醫(yī)保病人的分類統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息，為醫(yī)保資金的會(huì)計(jì)核算工作提供具體準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)。

3.3 完善醫(yī)保資金會(huì)計(jì)核算工作，深入分析醫(yī)保資金的運(yùn)行情況，保障會(huì)計(jì)信息質(zhì)量

針對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作的影響，醫(yī)院需要完善細(xì)化醫(yī)保資金的會(huì)計(jì)核算工作，在進(jìn)行會(huì)計(jì)核算工作中，可于“應(yīng)收賬款”下設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)保款”，按照醫(yī)保資金結(jié)算方式的不同，在“應(yīng)收醫(yī)保款”下分別設(shè)置應(yīng)收職工住院醫(yī)保款、應(yīng)收居民住院醫(yī)保款、應(yīng)收門規(guī)病人款、應(yīng)收門診統(tǒng)籌病人款等;在“醫(yī)療收入”下的“結(jié)算差額”可以設(shè)置輔助賬，按照醫(yī)保資金不同的結(jié)算方式，分別對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保撥付資金的考核情況進(jìn)行核算。針對(duì)“結(jié)算差額”確認(rèn)時(shí)間的問(wèn)題，可以根據(jù)近一年來(lái)醫(yī)保資金超定額拒付款的統(tǒng)計(jì)信息，估算出結(jié)算差額的比例，每月按照估算出的金額先行入賬，待實(shí)際結(jié)算金額確定后，再進(jìn)行調(diào)整。

3.4 加強(qiáng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間的合作交流，及時(shí)核對(duì)醫(yī)保資金的撥付情況

為了促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作和會(huì)計(jì)核算工作的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)彼此之間的聯(lián)系，建立順暢的交流合作機(jī)制，雙方能夠及時(shí)的溝通有關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)核算的相關(guān)問(wèn)題，能夠及時(shí)清楚政策更新、資金核算情況等，醫(yī)院要及時(shí)對(duì)醫(yī)保資金的撥付情況進(jìn)行核對(duì)，以保證醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算工作和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金核算工作的信息對(duì)等，保證會(huì)計(jì)核算工作的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

通過(guò)文章分析，能夠發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式下的醫(yī)療會(huì)計(jì)核算工作其實(shí)還有著很多的問(wèn)題有待于去解決，如果想要完善現(xiàn)在結(jié)算方式下的會(huì)計(jì)核算，需要通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的聯(lián)系、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的解讀、完善醫(yī)院的結(jié)算方式和核算方式、加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的合作等手段來(lái)進(jìn)行，希望能夠通過(guò)這樣的方式解決現(xiàn)在機(jī)制下醫(yī)院會(huì)計(jì)核算所存在的問(wèn)題，保障醫(yī)院醫(yī)保政策的順利實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。

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