城鄉醫保的健康效應研究
——基于健康中國的戰略背景

■王旭鵬

一、引言與文獻綜述

2016年10月，《“健康中國2030”規劃綱要》中提出要提高全民健康素養，推進全民健康生活方式行動，塑造自主自律的健康行為，廣泛開展全民健身運動。2019年7月，國務院發布《國務院關于實施健康中國行動的意見》，提出要全方位干預健康影響因素，維護全生命周期健康，防控重大疾病的任務要求，在國家層面上成立健康中國行動推進委員會，這表明“健康中國”已提升到國家戰略的高度。

城鄉醫保通過對門診住院等醫療費用進行報銷補貼，降低居民的醫療支出負擔，對于防止居民因病致貧、因病返貧發揮了重要作用。而關于參保醫保對居民健康狀況的影響和改善方面的研究，Cutler&Vigdor（2005）利用面板數據采用雙重差分法進行實證分析，比較51～65歲這一年齡段中有無醫保的居民在遭受疾病沖擊后健康狀況發生的變化，結果顯示未參保居民在面臨慢性病沖擊后，健康狀況的惡化程度要超過參保居民，但是兩組居民在面臨急性疾病沖擊下健康狀況的變化情況并不存在顯著差異。Card et al.（2009）利用醫保向年滿65歲的美國居民免費提供的政策規定，采用斷點回歸的方法研究醫保對65歲急診入院病人健康狀況的影響，發現醫保顯著降低了他們7天內的死亡數。

關于新農合健康效應的研究上，國外學者Adam Wagstaff et al.（2007）用雙重差分法研究發現新農合提高了居民對門診和住院的利用率，但并沒有減少住院和門診中的自付費用，對健康改善有限。而國內學者顏媛媛等（2006）對我國5個省份101個村808戶農戶樣本的實證研究發現，新農合政策在實施初期，由于新農合制度設計上的問題以及相對較低的報銷比例和復雜的報銷手續，使得新農合參保比例低，對于農民健康水平的提高作用有限，特別是對貧困地區的效果并不明顯。吳聯燦和申曙光（2010）根據CHNS數據采用倍差法和趨勢得分法進行實證，結果顯示新農合制度對農民健康改善具有積極影響，但影響較小。然而，程令國和張曄（2012）以我國老年人為樣本，實證得出新農合通過提高醫療服務利用率從而顯著提高參保者的健康水平，但實際醫療支出和大病支出發生率并未顯著下降。彭曉博和王天宇（2017）利用CHNS數據，從健康集中指數角度實證得出，新農合改善了農村地區未成年人的整體健康狀況，但卻使得不同收入家庭中未成年人群體間的健康差距不斷擴大，而且其貢獻程度隨時間推移不斷增加。毛捷和趙金冉（2017）基于CFPS數據利用工具變量估計等方法，研究發現參保新農合對農村居民的醫療消費具有顯著的正向影響，這種作用會隨著家庭平均健康水平的提高而減弱。

而關于城居保健康效應的研究上，Wanchuan Lin et al.（2009）研究發現低收入者、有住院經歷者、慢性病患者等弱勢群體的參保意愿會更高，參保城居保顯著提高了貧困人口和有住院經歷者對醫療服務的利用，降低了他們的經濟負擔。胡宏偉和劉國恩（2012）利用傾向得分匹配和雙重差分的方法，發現城居保并沒有顯著促進城鎮居民健康，但顯著促進了低健康群體的健康改進，其中主要是促進了老年人和低收入低健康者的健康改進和衛生服務利用。然而，潘杰等（2013）根據URBMIS的2007—2010年數據用兩階段最小二乘模型實證發現城居保可以促進參保居民健康水平的提高，并對低收入群體、低教育程度群體有相對更大的優勢。黃薇（2017）用處理效應模型得出城居保對居民健康有正向促進作用，其中對低收入階層的健康狀況改善最小，對中等階層收入的健康狀況改善影響最大。何文和申曙光（2018）分析認為，醫保可以提高對小病的保障水平，能夠降低參保居民患大病的健康風險和經濟風險，兼顧健康保障與費用控制。

綜上所述，已有研究結論總體認為醫保政策在實施初期對健康的影響較弱，但在之后對健康影響逐漸顯著，普遍認同醫保提高了居民對醫療服務的利用，但就醫保對不同收入層次下居民健康狀況的改善程度觀點不一。我國正處于全面推進精準扶貧和實施健康中國戰略的進程中，城鄉居民醫保在這一背景下對改善居民健康狀況發揮著怎樣的作用，特別是在不同收入層次下以及不同醫療費用支出水平下居民健康狀況的改善會有怎樣的差異性，對此問題的分析有助于弄清醫保健康效應的傳導渠道和作用機制，并能評估城鄉居民醫保在精準扶貧和健康中國戰略下的健康效應。

二、理論分析與研究假設

如上述理論分析所述，醫保的報銷比例在逐漸提高，保障覆蓋范圍在擴大，參保城鄉醫保能夠使居民在面對疾病隱患時，減輕居民因參與就診而需要承擔的醫療費用支出負擔，降低醫療服務產品的邊際價格，減少部分居民因擔心巨額醫療花費而出現放棄就診等行為的發生，從而提高居民對門診、住院等醫療衛生服務的利用率（程令國和張曄，2012；Wanchuan Lin et al，2009），在此基礎上促進自身健康狀況的改善。

不同收入層次的居民對醫療保險的態度和重視程度不一樣。高收入層次居民由于自身在眾多資源上具有的突出優勢，使其能夠通過對資源的有效分配來改善自身健康狀況的方式是多種多樣的，對醫療保險的依賴程度不高，因此醫保對高收入群體健康狀況的改善會相對有限。不同于高收入群體，低收入群體所擁有的資源有限，出于對教育投資、基本消費、養老儲蓄等多方面的考慮，其能夠分配到用于改善自身健康狀況的資源就變得更加有限，因此低收入群體對醫療保險的依賴程度會更高，醫保對于低收入群體健康狀況的改善也就會更大，這也說明了國家在推進精準扶貧工作中，針對低收入群體強調發揮醫保扶貧這一政策的必要性和重要意義（黃薇，2017；吳洪和羅承舜，2019）。

居民在不同醫療費用支出下所享受的醫保報銷政策不一樣。醫保根據居民就診醫院的級別來設置不同的基準起付線，級別越高，起付線越高。在同一級別醫院就診時，醫保的報銷比例會隨著醫療費用的增加而提高，以此來盡可能降低居民在面對高額醫療費用下的經濟負擔，從而改善居民的健康狀況，因此城鄉醫保對于較高醫療費用支出下的居民健康狀況的改善可能會更明顯。

基于上述分析，提出以下三個理論假設：

H1：城鄉醫保對居民健康狀況會產生顯著的正向影響

H2：城鄉醫保在不同收入層次下的健康效應具有顯著差異，對于低收入群體的健康狀況改善作用更大

H3：城鄉醫保在不同醫療費用支出下的健康效應具有顯著差異，對于較高醫療費用支出下居民健康狀況的促進作用更大

三、實證檢驗

（一）數據來源

根據中國家庭追蹤調查問卷（China Family Pannel Studies，簡稱CFPS），為了分析在國家全面實施健康中國戰略下城鄉居民醫保的健康效應，選擇CFPS數據中2018年的調查統計成果。基于研究需要，將樣本以是否參加城鄉居民醫保為類別分為參保新農合醫療保險、參保城居保醫療保險和沒有參保任何醫療保險三類，在刪除缺失值和異常值后，最終樣本量為15976個。

（二）變量選擇

被解釋變量是居民的健康狀況。已有文獻對健康狀況的衡量通常采用虛擬變量的方式，認為自己健康則為1，不健康則為0，這樣對健康狀況的評價可能比較籠統，對健康狀況具體程度的區分并不明顯，因此筆者根據CFPS數據庫中的已有變量，設置健康狀況（Health）這一變量的取值范圍從1到7，衡量健康狀況由很差到很好。

在解釋變量方面，將居民的參保情況設置為虛擬變量。在控制變量方面，樣本的個體特征包括居民的年齡、性別、收入及教育年限。其中，教育年限這一變量是根據受訪者的教育層次所確定的，按照受教育程度分成8個等級，1表示是“文盲或半文盲”，8表示博士，數字越大表示受教育的程度越高。健康行為特征的變量包括居民吸煙、飲酒及鍛煉頻率。醫療利用及評價特征的變量包括因病住院、患慢性病、總醫療費、除住院外的醫療費、就診醫院級別、對看病條件滿意情況等。具體變量的說明及描述性統計見表1和表2：

表1 變量選取說明

續表1

表2 描述性統計結果

（三）城鄉居民醫保健康效應的初始回歸結果

以健康狀況作為被解釋變量，參加醫保作為解釋變量，其他變量為控制變量，通過OLS和穩健標準誤的方法來分析參保城鄉居民醫保的健康效應。如表3所示，在沒有控制其他變量的情況下，參保新農合的健康效應不僅很小，而且呈現負的作用，總體并不顯著；而參保城居保則不同，會顯著促進居民健康狀況的改善。在控制相關變量以后，參保新農合對居民的健康產生顯著的正向影響，參保城居保對居民健康狀況的作用依然為正向，且影響顯著。同時，總收入（Income）、教育程度（Education）、鍛煉情況（Exercise）這三個變量都對居民的健康狀況起到顯著的正向促進作用。患慢性病（Chronic）、年齡（Age）、因病住院（Hospital）這三個變量對居民健康狀況的影響顯著為負，吸煙（Smoke）對居民健康的影響也為負，但并不顯著，而喝酒（Drink）的健康效應卻顯著為正，這或許和喝酒頻率有一定關系，適度飲酒并不會使人的健康受到損害，反而會改善健康狀態。總醫藥費（Metotal）、除住院醫療費（Medicine）這兩個變量對居民健康狀況的影響比較弱，且影響在總體上不顯著。

因此，參保對改善居民健康效果明顯，同時積極鍛煉、適度飲酒、避免抽煙這些健康行為對改善健康具有正面價值，而住院、門診等醫療費用的增加以及慢性病等疾病均會對居民健康產生不利影響。

表3 是否參加醫保對居民健康狀況的影響

（四）城鄉居民醫保健康效應的處理效應模型回歸結果

1.模型選擇

如前文所述，由于是否參保新農合或城居保這類醫療保險屬于自愿性質，參保居民可能會綜合考慮自身收入狀況、身體條件等多方面因素來決定是否加入，參保會改善居民的健康，同時居民自身的健康狀況也會影響到參保意愿，這就需要克服參保城鄉醫保與居民健康狀況之間的互為因果關系。也就是說，參保居民的健康狀況可能在參保前就明顯差于未參保的，在參保后即使健康狀況改善，但依然可能會低于未參保居民的健康狀況（在表3中，未控制其他變量下參保新農合對健康狀況的回歸結果為負），所以會存在一定的選擇性偏差問題。為進一步準確研究參保城鄉居民醫保的健康效應，借鑒Heckman（1979）的做法，采用處理效應模型（treatment effect model）解決樣本選擇過程中可能存在的選擇性偏差問題。模型具體設定如下：

新農合的處理效應模型：

城居保的處理效應模型：

關于參保新農合處理效應模型的工具變量，選擇以居民對醫生的信任度（Trust）和對中國醫療問題嚴重性的認識（Meprob）作為工具變量。居民對醫生的信任程度會在一定程度上影響參保意愿，居民若不信任醫生，那么可能會減少去醫院的頻率，自然用到醫保的次數也會很少，所以會降低居民的參保意愿，而居民對醫生信任度的認識與個人健康狀況之間不會有什么相關性；居民對中國醫療問題嚴重程度的認識也會在一定程度上影響居民的參保行為，但是對居民健康狀況的影響不大①對新農合的兩個工具變量進行發現，Sargan statistic=2.454，Chi-sq（1）P-val=0.1172，可以接受工具變量均是外生的原假設，不存在過度識別問題；通過發現，LMstatistic=28.862，Chi-sq（2）P-val=0，所以在1%的顯著性水平下，可以拒絕工具變量與內生變量無關的原假設，不存在識別不足的問題，所選的工具變量Trust和Meprob與內生變量Rural是相關的。，滿足工具變量的條件。而在參保城居保處理效應模型的工具變量上，選擇以居民對看病點條件的滿意度（Content）和對中國醫療問題嚴重性的認識（Meprob）作為工具變量，對看病點的滿意情況包括住院、門診、醫療以及交通等多方面的評價，居民在選擇參保時會考慮自己就診醫院等綜合方面情況來做出是否參保的決定，但居民對看病點滿意狀況的評價對自身健康情況影響不大①對城居保的兩個工具變量進行overidentification test發現，Sargan statistic=0.566，Chi-sq（2）P-val=0.4518，可以接受工具變量均是外生的原假設，不存在過度識別問題；通過underidentification test發現，Anderson canon.corr.LM statistic=6.622，Chi-sq（2）P-val=0.0365，所以在5%的顯著性水平下，可以拒絕工具變量與內生變量無關的原假設，不存在識別不足的問題，所選的工具變量Content和Meprob與內生變量Urban是相關的。。

2.回歸結果

根據表4處理效應模型的回歸結果顯示，參保新農合和城居保都會對居民的健康狀況有一個顯著的正向促進作用，而且這一促進作用比OLS下的作用更大。同時，在參保新農合的處理效應回歸模型下，同OLS相比，除住院醫療費（Medicine）對居民的健康狀況的負向影響更顯著，總醫療費對居民健康的負向作用更大也更顯著；而在參保城居保的處理效應回歸模型下，總醫療費對居民健康的負向作用也比OLS下要更顯著。

表4 處理效應模型回歸結果

續表4

在參保新農合的選擇模型下，居民對醫生的信任度會顯著正向影響到對新農合的參保情況，如果居民更信任醫生則會更傾向于加入新農合，農村居民對醫院的滿意體現在對醫生的信任上，只有在對醫生信任的基礎上才會增加就醫行為，從而增加參保意愿，而對醫療問題嚴重性的認識會對參保新農合有一個顯著的負面作用，認為醫療問題越嚴重的，對醫保的信心也會受到影響，一定程度上也就會降低居民的參保意愿。在參保城居保的選擇模型下，不同于新農合，居民對醫療問題嚴重性的認識對參保行為的影響是顯著為正的，城鎮居民對醫療存在的問題認為越嚴重的，越傾向于通過參加醫保來降低自己可能會遭受的損失，而居民對看病點滿意度的情況會對居民的參保意愿產生負面作用，對看病點醫療、服務及交通等多方面滿意度較低的，會通過參保來彌補與看病點合理期望值所形成的效用落差。

四、對城鄉居民醫保健康效應的進一步研究

（一）城鄉居民醫保在不同收入層次下的健康效應

前文對新農合和城居保兩類醫療保險對居民健康狀況的影響做了分析，在精準扶貧的推進中，國家重點關注城鎮地區以及廣大農村地區低收入的這部分群體，通過采取財政、稅收及產業支持等各項政策來改善這一部分居民的生活條件，提高對貧困居民的補貼及資助，最終使居民生活更加舒適、更加健康。那么隨著城鄉居民醫保的不斷完善，其在推進扶貧的過程中對這些貧困群體的健康狀況是否會有一定的改善呢？為此，比較分析城鄉居民醫保在不同收入層次下的健康效應。

表5 醫保對不同收入層次下居民健康狀況的影響

考慮到樣本結構及城鄉收入差異化的客觀情況，將參保新農合這類居民的收入分為6檔，從0.1萬以下到10萬以下，而將參保城居保這類居民的收入也分成6檔：從0.3萬以下到15萬以下。利用處理效應模型，對不同收入層次下參保新農合和城居保的健康效應做回歸分析，如表5①表5中參保新農合和城居保的處理效用模型中，回歸模型和選擇模型其他變量的系數及顯著情況受篇幅影響未予列出。所示，參保新農合和參保城居保對不同收入層次下居民健康狀況的改善都顯著為正，參保新農合在不同收入層次下的健康效應總體上要大于參保城居保。同時，參保城鄉居民醫保的健康效應會隨著收入水平的提高而逐漸減弱，相比于高收入群體，城鄉居民醫保對低收入群體健康狀況的改善程度會更大。

（二）城鄉居民醫保在不同醫療費用層次下的健康效應

新農合和城居保作為城鄉居民醫療保險，其重要功能就是降低參保居民在住院門診及醫藥費上的醫療支出，減輕居民的醫療負擔。隨著城鄉居民醫保的完善，居民通過參保能否在降低自身醫療負擔的同時，改善自己的健康狀況呢？為此，建立城鄉居民醫保在不同醫療費用支出水平下的健康效應處理效應模型，分析比較在不同醫療費用支出水平下參保對居民健康狀況的改善程度，以此來衡量參加醫保的作用。

如表6②表6不同醫療費用下中參保新農合和城居保的處理效用模型中，回歸模型和選擇模型其他變量的系數及顯著情況受篇幅影響未予列出。所示，參保新農合在不同醫療費用支出下的健康效應都是顯著為正的，同時會隨著醫療費用支出的增加，參保新農合對健康狀況的改善程度也會逐步增強，但醫療費用增長到一定程度即達到大額醫療（1萬元以上）支出時，對居民健康狀況的改善就會有所下降，但依然顯著。參保城居保對居民健康的改善也具有正向促進作用的，參保城居保的健康效應會隨著醫療費用支出的增加而增強，并且會更加顯著，對于面臨大額醫療費用支出的居民，參保城居保對于健康狀況的改善有著更為顯著的促進作用，但達到大額醫療費用（1萬元以上）后，隨著費用的進一步增長，城居保的健康效應會逐漸趨于平穩。在全面推進精準扶貧的過程中，城居保和新農合均對不同醫療費用下居民的健康狀況起到明顯的改善作用，尤其是對于大額醫療費用下居民的健康狀況會具有更大的改善作用。

表6 醫保對不同醫療費用支出下居民健康狀況的影響程度

（三）城鄉居民醫保健康效應的作用渠道

至于城鄉居民醫保健康效應的具體作用渠道，根據表4參保對改善居民健康狀況影響的處理效應模型結果可知，一些影響健康的行為、患病情況以及對醫療服務的利用評價等都會對健康產生顯著的影響，因此在健康效應的作用渠道上，表7①表7是在控制參保人性別、年齡、教育程度、總收入等個體變量的情況下分析參保對各種影響健康渠道的作用。選擇參保對于居民的健康行為、患病狀況以及居民對醫療服務的利用評價三方面的變量作為影響渠道，其中在健康行為方面，參保并不能顯著改變居民的吸煙及飲酒行為，但在對鍛煉情況的影響上，參保城居保可以在5%的顯著性水平下改善居民的鍛煉情況，增加居民鍛煉身體的頻率，從而間接對參保居民的健康起到正向促進作用；在居民的患病狀況方面，參保對居民患慢性病、支氣管炎及哮喘病的影響都不顯著。

而在對醫療服務的利用及評價上，參保新農合可以顯著降低居民除住院外的醫療費用，從而促進參保居民健康的改善，參保新農合和城居保會同時顯著影響到居民因病住院的情況，參保通過降低居民的住院醫療支出來提高居民的住院意愿。此外，由于受新農合對就近診療政策的影響，不同醫院層級報銷比例不同，越是鄉鎮衛生院、社區醫院這些低層次的醫療機構，其報銷比例越高，起付線越低，所以參保新農合顯著降低了居民就診醫院的等級，由此對于看病點條件的滿意度也在顯著下降；但不同于參保新農合，參保城居保卻會提高居民就診醫院的層級，針對不同級別醫院設置的差異化的報銷比例這一政策設計對參保城居保居民在選擇醫療機構級別上的影響效果有待進一步完善，參保城居保同樣也會顯著降低參保居民對看病點條件的滿意程度。

表7 醫保對健康不同影響渠道的作用效果

五、結論與政策建議

通過利用最新的中國家庭追蹤調查數據（CFPS）2018年中的個人問卷，采用穩健標準誤下的普通回歸來評估參保城鄉居民醫保的健康效應，并用處理效應模型來進行檢驗修正，對不同收入、不同醫療費用下參保的健康效應的差異性做比較，在此基礎上分析健康效應的影響渠道。研究結果表明，一是參保新農合和城居保都對改善居民健康狀況產生了顯著影響，其中參保新農合的健康效應達到2.051，高于參保城居保的健康效應（1.121）。二是醫保對不同收入層次下居民健康狀況的改善作用具有差異性，健康效應會隨著收入的提高而降低，醫保尤其對于低收入群體的健康改善效果更為明顯。三是醫保對于不同醫療費用支出下居民健康狀況的改善也具有差異性，醫保的健康效應會隨著醫療支出的增加而逐漸提高，對于大額醫療支出（10000元以上）居民健康狀況的改善程度更為突出，但醫療支出達到一定數額后，醫保的健康效應會相對有所減弱。四是醫保的健康效應主要是通過改善參保居民的鍛煉情況等健康行為，通過影響參保居民的住院行為、醫療費用支出等多重渠道來實現對居民健康狀況的改善。

因此，在推進健康中國戰略的進程，要重視城鄉居民醫保在改善居民健康方面所發揮的作用，進一步優化居民參保的繳費及報銷機制，在地方財政允許的范圍內提高對參保居民的補助水平和報銷比例，同時在住院及門診報銷上簡化手續，將居民每次就醫所報銷及自費的各項費用公開化、透明化，尤其是針對偏遠地區，保障參保居民的知情權。同時，貫徹落實中共十九大報告中“全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度”的要求，防止因藥品價格不合理上漲加重居民的醫療負擔，嚴格規范醫生開藥處方權，防止開藥過多而引起的資源浪費以及造成患者更重的醫療負擔，以此來逐步改善居民對我國醫療問題的認識，提高居民對醫生的信任程度，從而增強居民參保城鄉居民醫保的意愿。另外，不斷增強居民對慢性病影響健康狀況的重視，通過醫保機制引導居民及時就醫，在此基礎上改善自身的健康狀況。在發揮醫保健康效應的同時，引導居民廣泛開展各類健身活動，鼓勵各地開發適合不同人群、具有地域特色的健康運動項目，逐步引導居民養成積極鍛煉、忌煙限酒等健康行為習慣，推動健康中國戰略的實施，促進居民健康狀況的改善。