新產程時限下分階段體位管理對初產婦第二產程分娩結局的影響 ①

趙海霞，張麗麗，王 璐

(1．河南省婦幼保健院產房，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院介入手術室，河南 鄭州 450000)

隨著2014年“安全避免初次剖宮產”文章的發表[1]，引起全球對于新舊產程時限的探討，為了降低我國初次剖宮產率，保障母嬰安全，2014年7月在中華醫學會婦產科學分會提出"新產程標準及處理的專家共識"[2]。第二產程是分娩的關鍵時期，為了尋找更加安全有效的母嬰結局管理方式，現將Friedman產程管理模式與新產程時限理念結合分階段體位管理模式進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院2018-01～2018-11收治的擬自然分娩的初產婦600例作為研究對象。納入標準：①初產婦，年齡18～34歲，孕周37～42周；②單胎頭位，產前檢查無明顯頭盆不稱，無嚴重并發癥及合并癥；③均采用硬膜下鎮痛分娩；④第二產程均不使用縮宮素；⑤產婦及家屬同意參與本研究。采用隨機數字表法分為實驗組和対照組各300例，實驗組：年齡18～34歲，平均(27.4±3.6)歲，孕周37～42周，平均(39.5±0.7)周；對照組：年齡18～34歲，平均(27.9±3.4)歲，孕周37～42周，平均(39.7±0.6)周。兩組孕婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

試驗組采用新產程時限下分階段體位管理結合自主屏氣用力。依據新產程管理時限將實驗組分為A1組、A2組、A3組；A1即第二產程時長≤2h；A2即第二產程時長>2h且<3h；A3即第二產程時長≥3h[3]，試驗組實施分階段體位管理，第一階段：宮口開全后至胎先露下降達+3前，助產士可協助產婦充分利用床墊，分娩車，分娩凳，導樂球等工具，產婦可根據自己的意愿自由選擇各種比較舒服的姿勢分娩，選擇體位如站立、跪姿、坐位、蹲位、側臥等，并告知產婦出現宮縮時開始自主用力，讓產婦自主掌握每次宮縮時用力的次數和時間。助產士根據產婦情況監測胎心并評估胎先露下降程度；第二階段：當胎先露下降至+3時，即產婦出現反射性排便感，積極鼓勵產婦自主屏氣用力，并讓產婦自主掌握每次宮縮時用力的次數和時間，該組產婦每次宮縮時用力次數約為2～3次，每次用力時間約為4～10秒。此階段助產士利用分娩凳或可調節式產床調整產婦體位成坐位或半坐位；第三階段：當胎頭撥露(4cm×4cm)時再讓產婦自主選擇在產床上采取截石位或屈腿側臥位，此時助產士準備接產[4]。

對照組采用Friedman產程管理模式。運用傳統接產方式，宮口開全后即采取仰臥位或半臥截石位，此時產床頭背部抬高15～30°，雙腿屈曲分開，腳蹬手拉，并由助產士指導產婦在宮縮時深吸一口氣并向下屏氣用力，每次用力時間約為10～20秒，每次宮縮用力1～2次，當宮縮間歇時產婦完全放松，直至胎兒娩出。

1.3 觀察指標

(1)比較第二產程時間、剖宮產率、新生兒窒息率、會陰撕裂傷、產后出血率、產鉗或胎吸助產率及分娩滿意度情況。第二產程時間由助產士準確記錄；產后出血指胎兒娩出后24h內陰道流血量超過500ml；新生兒窒息采用新生兒阿普加評分法[5]，滿分為10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。(2)滿意度的比較。滿意度的調查問卷采用李翰玲[6]自行設計的產婦對產房助產士工作滿意度調查問卷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 產婦分娩滿意度比較

實驗組護理滿意度較對照組高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦滿意度調查[n=300,n(%)]

2.2 兩組產婦分娩結局比較

實驗組產后發熱率及新生兒窒息率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組第二產程時間、產鉗或胎吸助產、剖宮產、會陰裂傷、產后出血率均明顯低于對照組，自然分娩量高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。 見表2。

2.3 新產程時限下產婦分娩結局

新產程時限下，A1組產婦的自然分娩率高于A2組和A3組，A1組的產鉗或胎吸助產、剖宮產、產后發熱、產后出血率、新生兒窒息率均低于A2組和A3組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；A2組與A3組各方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組產婦分娩結果比較(n=300)

表3 新產程下各組分娩結局比較[n(%)]

3 討論

隨著研究的不斷發展降低剖宮產率、降低嬰兒窒息率、減輕產婦的疼痛感、提高產婦滿意度成為近年來研究的熱點[7]。分階段體位管理是有別于傳統的體位管理模式，其在第二產程主要采用垂直體位、臥位、手膝位、自由體位等[8]。垂直體位主要包括站立位、蹲位、半坐位等，研究發現垂直體位不僅能增加坐骨棘間徑、出口橫徑同時增加宮縮時宮內壓力，改善骨盆徑線，糾正骨盆傾斜度，增加胎頭入盆和下降的重力，有利于胎兒娩出并矯正胎兒異常胎位，加速產程進展降低胎兒窒息率[9]；臥位主要指屈腿半臥位和屈腿側臥位，其能促使恥骨聯合上移，骶骨位置后移，降低骨盆傾斜度，增大骨盆徑線，使產道軸與胎兒軸保持一致，有利于胎頭入盆及下降[10]；手膝位即產婦雙膝跪地，雙手支撐身體，從而增加胎兒在子宮內的活動空間，降低胎兒對產婦腰骶部壓迫的疼痛感，有利于枕后位胎兒的旋轉，增進產婦舒適感[11]。自由體位即產婦可根據自己的意愿自由選擇各種比較舒服的姿勢分娩，該分娩方式不僅能增加產婦對身體自我控制力，發揮其主觀能動性，而且還能增加其舒適度，提高產婦整個生產階段的滿意度[12]。

本研究結果表明試驗組產婦第二產程時間、產鉗助產、剖宮產率、會陰裂傷、產后發熱、產后出血以及新生兒窒息率明顯低于對照組，而自然分娩量、護理滿意度高于對照組。究其原因則是仰臥截石位分娩雖能有利于顯示手術視野，方便助產士接產操作及突發情況搶救，然而這種分娩體位使產婦骶尾關節難以伸展，導致骨盆出口狹窄；同時降低重力的生理作用，未能正確的使用腹壓。說明分階段體位管理可縮短產程，降低新生兒窒息率和產時陰道損傷，提高產科分娩質量及護理滿意度。

本研究發現A1組的產鉗或胎吸助產、剖宮產、產后發熱、產后出血率、新生兒窒息率均低于A2組和A3組，但A2與A3組產婦的不良產后結局并未有明顯差異，A2組與A3組產婦產程時間的延長未增加其他不良結果，這一結果與既往研究的結果并不完全一致[13]，可能與研究方法不同以及本研究A2組、A3組的產婦樣本量較少有關。

綜上分階段體位管理不僅能改變骨產道因素，還能增加產婦的自主能動性，提高自然分娩率，降低側切、器械助產、剖宮產率，在提高分娩質量方面發揮著重要作用，降低產后的不良結局，值得推廣。