胸痛中心模式下“120”急救對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響①

胡景春，周跟東，洪大付，汪永生，時義寶，張曉紅

(1.安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)院前急救部，安徽 合肥 230000；2.安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)心內科，安徽 合肥 230000)

胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復雜多樣，包括急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、肺栓塞(PE)、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS特別是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)在這些嚴重危及生命的疾病中所占比例最高[1]。根據《中國心血管病報告2018》[2]概要，隨著我國心血管危險因素的增加及人口的老齡化，近10年來我國STEMI患者的發病率及死亡率仍在逐年升高，因此大力推進胸痛中心(Chest pain center，CPC)建設，提高STEMI救治效率尤為必要。早期、快速和完全地開通梗死相關血管(infarct related artery，IRA)是改善STEMI患者預后的關鍵[3]。快速再灌注治療能夠保護心肌，降低STEMI患者死亡率及致殘率[4]。目前許多研究證實直接經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI患者的最佳治療方法[5]。胸痛中心模式下通過區域協同救治網絡建設明顯縮短急性心肌梗死患者的心肌缺血再灌注時間[6]。入門至球囊擴張(hospital door to balloon，D-to-B)時間、首次醫療接觸至球囊擴張(first medical contact to balloon，FMC-to-B)時間、發病至首次醫療接觸(symptom to first medical contact，SO-to-FMC)時間的長短通常決定著STEMI患者心肌總缺血時間，從而決定患者主要心血管不良事件(main cardiovascular adverse events ，MACE)的發生情況[7]。胸痛中心模式下“120”急救中心在STEMI患者救治中扮演著重要的角色。我院胸痛中心于2017年5月開始建設，2018年11月通過中國胸痛中心總部認證。本研究旨在探討胸痛中心模式下“120”急救中心對行PCI的STEMI患者D-to-B時間、FMC-to-B時間、SO-to-FMC時間及院內主要MACE的影響，為進一步縮短心肌缺血時間提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017-08～2019-08在安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)心內科行PCI的185例STEMI患者，將通過“120”急救送入的95例患者作為觀察組，自行來院的90例患者作為對照組。所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[3]的診斷標準。納入標準：(1)有持續性胸痛癥狀發作；(2)心電圖不少于2個相鄰導聯ST段弓背上抬大于0.1mV；(3)具備PCI指證；(4)患者及家屬簽訂STEMI急診介入治療知情同意書。排除標準：(1)有PCI禁忌證；(2)時間節點表沒有記錄或者記錄不完全；(3)接受溶栓治療；(4)錯過再灌注時機或拒絕接受PCI；(5)既往行冠狀動脈旁路移植術。

1.2 研究方法

以本院胸痛中心為中心，聯合院前急救部，利用微信平臺為傳輸手段。研究組患者第一時間行18導聯心電圖檢查并上傳至我院胸痛中心微信群，院前急救醫師明確診斷STEMI，在急救車上給予“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg及阿托伐他汀鈣40mg”口服，同時與患者及家屬進行PCI前預談話，主要說明心肌梗死危險性及目前介入治療是最佳治療方案，為正式談話簽字做好準備，電話告知胸痛中心介入值班醫師啟動導管室，符合條件的患者繞行急診科；對照組為自行采用公共或私人交通工具至本院胸痛中心就診的患者。所有患者均繞行CCU,簽署知情同意書及做好術前準備。冠狀動脈造影后根據心電圖及造影結果綜合判斷IRA，僅處理IRA，行冠狀動脈球囊擴張及冠狀動脈內支架植入術。術后患者均收住CCU，給與所有患者常規抗凝及冠心病二級預防藥物治療。

1.3 觀察指標

(1) 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、總膽固醇、CTnI、Killip心功能分級、病變血管支數、IRA分布情況；(2)記錄兩組患者的首份心電圖完成時間、D-to-B時間、FMC-to-B時間及SO-to-FMC時間；(3)觀察兩組患者院內MACE發生率，包括心室顫動、心源性死亡、再發心肌梗死、術后24h左室射血分數(left ventricular ejection，LVEF)≤40%等發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、總膽固醇、CTnI、Killip心功能分級、病變血管支數、IRA分布情況比較，差異均無統計學差異(均P>0.05),見表1。

2.2 兩組患者救治時間比較

觀察組首份心電圖完成時間[4(2,6)min比8(6,10)min,P<0.001]、D-to-B時間[68(35, 85)min比82(45, 118)min,P<0.001]和FMC-to-B時間[92(71, 124)min比117(78, 156)min,P<0.05]明顯短于對照組，差異均有統計學意義；SO-to-FMC 時間[115(87, 139)min比120(89,141)min,P>0.05]兩組無明顯統計學差異,見表2。

2.3 兩組患者院內主要心血管不良事件發生率比較

兩組患者院內心室顫動、心源性死亡、再發心肌梗死、術后24h左室射血分數(left ventricular ejection，LVEF)≤40%發生率比較，差異均無有統計學差異(均P>0.05)；觀察組院內MACE發生率明顯低于對照組(14.7%比25.6%，P<0.05)，差異有統計學意義,見表3。

表1 兩組臨床基線資料比較

表2 兩組患者救治時間比較[min，M(Q1，Q3)]

表3 兩組患者院內主要心血管不良事件發生率比較[例(%)]

3 討論

胸痛中心通過資源優化整合、規范流程管理縮短了急性胸痛患者特別是急性心肌梗死患者的救治時間，提高了救治效率[8]。其中院前急救人員通過及時高效院前急救，在急性胸痛患者救治中起到至關重要的作用。國內陳國欽等[9]研究顯示胸痛中心的建設顯著縮短了胸痛患者確診時間、STEMI再灌注時間，降低患者再次就診和住院。STEMI患者心肌總缺血時間的關鍵因素為SO-to-FMC及FMC-to-B時間，其死亡率、致殘率高的原因為延遲急救。目前許多專家建議將急救時間窗前移至院前急救。本研究提示通過“120”急救可縮短心肌梗死患者FMC-to-B及D-to-B時間，提高胸痛患者救治效率，從而改善患者預后。

我們通過本研究發現研究組患者首次心電圖完成時間約4min左右，而自行來院患者在胸痛中心完成首份心電圖時間約8min左右，研究組STEMI患者的首份心電圖時間明顯縮短，兩組差異有統計學意義，這與“120”急救人員經過胸痛中心系統培訓，首次醫療接觸后第一時間行心電圖檢查并上傳胸痛中心微信群有關。同時也從另一方面體現了我院在胸痛中心建立后對STEMI患者的救治效率有了明顯的提高。國內吳敏娟等[10]研究發現STEMI患者不同院前診斷及區域協同救治主要影響FMC-to-B及D-to-B時間，其研究結果與我們一致。

通過本研究我們發現，研究組FMC-to-B時間明顯短于對照組，考慮與以下工作有關：①對于“120”急救人員進行多次關于急性胸痛患者處理流程的培訓；②與本區域“120”簽訂胸痛患者聯合救治協議書；③“120”急救中心醫務人員完成首份心電圖時間較短，轉運患者較快，且迅速上傳心電圖至胸痛中心微信群；④與非PCI醫院建立胸痛患者協同救治網絡；⑤“120”醫務人員與心肌梗死患者及家屬的預談話，通過告知心肌梗死的危害性、目前最佳治療方案為PCI，這樣為后續PCI談話簽字縮短時間，以達到縮短缺血時間目的。目前指南推薦FMC-to-B時間為不超過90min，而有研究認為FMC-to-B時間>60min院內嚴重心力衰竭和1年死亡率明顯增加。另外本研究發現SO-to-FMC時間兩組無明顯差異，這可能與缺少社區健康教育，廣大民眾對于急性胸痛相關疾病的認識不足，從而導致胸痛發生后不撥打“120”急救，最終延遲就診，導致SO-to-FMC時間明顯延長。SO-to-FMC時間在總缺血時間中所占比例較高，故需要積極加強社區健康宣教及各種媒體如廣播、電視、報紙及微信宣傳普及急性胸痛的救治常識，提高民眾對于急性胸痛的認識水平。D-to-B時間是評估和認證胸痛中心效率的關鍵指標之一，許多胸痛中心致力于縮短D-to-B時間，D-to-B時間反映院內急救效率情況。本研究提示研究組D-to-B時間明顯短于對照組，考慮與以下因素有關：①“120”急救人員做到院前識別病情，進行預處理，啟動導管室迅速；②反復對院前急救部、協作醫院、胸痛中心核心科室醫務人員進行有關進一步優化胸痛救治流程的培訓，進一步縮短心電圖及肌鈣蛋白檢查時間；③患者到達胸痛中心后護士全程陪同，先救治后收費，直至完成相關檢查及護送至相關地點，不斷優化救治流程，從而減少患者在胸痛中心的時間延誤。說明通過“120”急救的規范高效救治及院內流程的進一步改進，可明顯縮短D-to-B時間，這與國內宋毓青等報道的結論相一致。

本研究結果提示觀察組患者院內MACE發生率明顯降低，這可能與心肌總缺血時間縮短，從而挽救了心肌，減少了院內MACE。但兩組心室顫動、心源性死亡、院內再發心肌梗死、術后24hVEF≤40%發生率比較無統計學意義，考慮與病例數較少，觀察時間較短有關，有待于進一步大規模、長時間隨訪進一步明確。

本研究也存在一定的不足，本研究排除了溶栓患者，且入選病例數較少可能對研究結果產生影響；另外MACE觀察時間較短，對于預后還需要遠期的進一步隨訪；本研究為單中心研究，可進一步行大規模、多中心的臨床研究。