經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者術(shù)后血腫清除率及生活質(zhì)量的影響①

平建峰

(河南省直第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

高血壓腦出血多由毛細(xì)血管破裂所致，近年來，隨人口老齡化加劇，其呈明顯增長態(tài)勢，且其即便接受有效干預(yù)，多數(shù)存活者仍遺留肢體癱瘓、語言障礙等后遺癥[1]。手術(shù)治療是現(xiàn)階段臨床治療高血壓腦出血首選方案，而開顱血腫清除術(shù)存在損傷大、術(shù)中出血量高、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程慢等缺陷，極易增加患者疼痛感，延長住院天數(shù)[2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)化及微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在臨床治療過程中廣受醫(yī)生與患者青睞?；诖?，本研究選取86例高血壓腦出血患者，經(jīng)分組對比，研討經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對術(shù)后血腫清除率、預(yù)后、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院高血壓腦出血患者86例(2017-03～2018-08)，手術(shù)方案不同分為內(nèi)鏡組(n=43)與開顱組(n=43)。其中內(nèi)鏡組：男30例，女13例；年齡32～77歲，平均(49.16±6.39)歲；發(fā)病距手術(shù)時間4.5～33.8h，平均(16.94±3.89)h；血腫量33～76mL，平均(52.79±4.32)mL；格拉斯哥昏迷評分(GCS)：25例6～12分，18例>12分；出血部位：19例基底節(jié)區(qū)，17例丘腦，5例小腦，1例額葉，1例頂葉；開顱組：男29例，女14例；年齡31～76歲，平均(48.77±6.52)歲；發(fā)病距手術(shù)時間4.53～33.9h，平均(17.32±4.03)h；血腫量34～75mL，平均(54.03±3.96)mL；GCS評分：23例6～12分，20例>12分；出血部位：20例基底節(jié)區(qū)，16例丘腦，4例小腦，2例額葉，1例頂葉。2組基本資料(年齡、發(fā)病距手術(shù)時間、性別、血腫量、GCS評分、出血部位)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均經(jīng)頭顱CT檢查證實顱內(nèi)出血；幕下血腫量在10mL以上，幕上血腫量在30mL以上；發(fā)病距手術(shù)時間≤48h；符合手術(shù)指征；患者家屬知情并簽署同意書；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；腦干出血者；因腦血管淀粉樣變、顱內(nèi)動脈瘤等所致血腫者；合并心肝等重要臟器器質(zhì)性病變者；生存期<6個月；存在凝血機制紊亂或明顯出血傾向者；合并肢體障礙、意識不清或精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 開顱組: 行開顱血腫清除術(shù)。常規(guī)消毒，CT檢查顯示血腫層面，掃描標(biāo)記血腫中心。氣管插管，取全麻，于顳部行1個手術(shù)切口(長度約為10.0～15.0cm)，呈馬蹄形，切開骨瓣，以腦穿針順腦回方向?qū)ρ[行穿刺處理，定位血腫(一般功能區(qū))，血腫抽吸、減壓后，以雙極電刀將皮質(zhì)切開，完全顯露并清除血腫，切開皮質(zhì)層時避免損傷重要功能區(qū)。進(jìn)入血腫腔后，完全清除血腫，行電凝止血，以生理鹽水重復(fù)沖洗血腫腔，放置引流管引流，術(shù)后24～72h內(nèi)拔除引流管。

1.3.2 內(nèi)鏡組: 行經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。選用神經(jīng)內(nèi)窺鏡(型號：Storz，購自德國卡爾史托斯公司)及手術(shù)顯微器械，常規(guī)消毒，CT檢查顯示血腫層面，掃描標(biāo)記血腫中心。行側(cè)臥位或仰臥位，取局部麻醉，利用CT測量，以穿刺點頭皮至血腫垂直距離為依據(jù)，選擇血腫量最大層面，標(biāo)記手術(shù)切口，注意避開血管豐富區(qū)及功能區(qū)，行一個直切口(直徑約為3.0cm)，鉆取骨孔(直徑約為2.0cm)，以雙極電凝燒灼硬膜，并以十字形切開，接著二次燒灼硬膜。應(yīng)用腦穿刺套管(一次性)對血腫腔行穿刺處理，穿刺成功后，將套管內(nèi)芯拔除，遺留外套做手術(shù)操作通道。利用內(nèi)鏡多層面清除血腫，完全清除后，行電凝止血，以生理鹽水重復(fù)沖洗血腫腔，放置引流管引流，術(shù)后24～72h內(nèi)拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)2組圍術(shù)期基本情況，包括手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)后血腫清除率、住院天數(shù)。其中血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。(2)采用格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)評估2組術(shù)后6個月預(yù)后情況。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：呈去腦強直與去皮質(zhì)狀態(tài)，長時間昏迷，植物生存；Ⅲ級：重度殘疾，需他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾，生活可自理；V級：恢復(fù)良好，日常生活正常?？們?yōu)良率=(Ⅳ級例數(shù)+V級例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)2組神經(jīng)功能改善，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對術(shù)前、術(shù)后1周進(jìn)行評估，得分與神經(jīng)功能恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)。(4)2組生活質(zhì)量，以生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOL-74)對術(shù)前、術(shù)后6個月評估，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期基本情況

內(nèi)鏡組手術(shù)用時及住院天數(shù)較開顱組短，術(shù)后血腫清除率較開顱組高，術(shù)中失血量較開顱組少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期基本情況

2.2 預(yù)后改善

內(nèi)鏡組術(shù)后6個月總優(yōu)良率88.37%高于開顱組51.16%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組預(yù)后改善比較[n=43,n(%)]

2.3 NIHSS及GQOL-74評分

2組術(shù)前NIHSS及GQOL-74評分對比無顯著差異(P>0.05)；內(nèi)鏡組術(shù)后1周NIHSS評分較開顱組低，術(shù)后6個月GQOL-74評分較開顱組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NIHSS及GQOL-74評分分)

3 討論

現(xiàn)階段，臨床治療高血壓腦出血關(guān)鍵在于及時緩解顱內(nèi)壓，清除血腫，消除血腫占位效應(yīng)，預(yù)防腦疝發(fā)生，修復(fù)受損腦組織[4]。開顱血腫清除術(shù)作為既往臨床治療高血壓腦出血經(jīng)典術(shù)式，可及時解除血腫占位效應(yīng)，徹底清除血腫，但其術(shù)中極易損傷其他正常腦部組織，導(dǎo)致繼發(fā)出血，預(yù)后不良[5]。

近年來，經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)因具有手術(shù)用時短、切口小、術(shù)中失血量少等優(yōu)勢在高血壓腦出血治療中得到廣泛應(yīng)用，有助于直接清除血腫，降低顱內(nèi)壓，同時其借助內(nèi)鏡，可顯著提高術(shù)野清晰度，精準(zhǔn)鑒別血腫與正常組織，從而進(jìn)一步減少術(shù)中失血量，減輕血腫占位效應(yīng)，提高血腫清除率[6,7]。本研究數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡組手術(shù)用時及住院天數(shù)較開顱組短，術(shù)后血腫清除率較開顱組高，術(shù)中失血量較開顱組少(P<0.05)。可見高血壓腦出血患者應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對提高術(shù)后血腫清除率、縮短康復(fù)進(jìn)程具有積極作用。另外，經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在預(yù)防腦部神經(jīng)損傷、減輕腦神經(jīng)壓迫、加快恢復(fù)神經(jīng)功能方面作用較為突出，利于排出毒性物質(zhì)，避免血腫再次擴大，復(fù)位中線結(jié)構(gòu)，減

少因中線結(jié)構(gòu)移位所致死亡發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組術(shù)后6個月總優(yōu)良率88.37%高于開顱組51.16%，且術(shù)后1周NIHSS評分較開顱組低(P<0.05)。表明經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者，能有效改善預(yù)后，恢復(fù)神經(jīng)功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組術(shù)后6個月GQOL-74評分較開顱組高(P<0.05)。提示經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者，可有效提升生活質(zhì)量。

綜上可知，經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者，可顯著提高術(shù)后血腫清除率，恢復(fù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后，縮短康復(fù)進(jìn)程，提升生活質(zhì)量。