計(jì)分法在青年急性心肌梗死預(yù)測(cè)中的應(yīng)用①

邵小暄，段小琢，蘇慧怡，康佳璇，吳蘇校，袁婧瑋

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

在以往的研究中，對(duì)青年人發(fā)生急性心梗的危險(xiǎn)因素研究較少，青年人相對(duì)老年人危險(xiǎn)因素存在差異。目前更沒有較好的研究方法統(tǒng)計(jì)危險(xiǎn)因素與青年發(fā)生心梗的相關(guān)程度。計(jì)分法更能直觀體現(xiàn)危險(xiǎn)因素的程度，且易于操作和可重復(fù)使用，通過計(jì)分法更科學(xué)的找到預(yù)測(cè)青年發(fā)生急性心梗的參考指標(biāo)，為臨床醫(yī)學(xué)提供疾病篩查的新方法。目前計(jì)分法應(yīng)用在糖耐量異常人群篩查方面有報(bào)道，在心肌梗死領(lǐng)域還沒有應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江省佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸痛中心2019-01～2019-09收入院青年急性心肌梗死患者(年齡≤45歲)50例為心梗組，接受冠脈造影或冠脈CT檢查排外冠心病(CHD)者50例(年齡≤45歲)為對(duì)照組。心梗組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織年齡劃分對(duì)青年、中年及老年的定義，選擇18～45歲的青年患者;(2)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn):具備三條標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩條:①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動(dòng)態(tài)演變:③心肌壞死的血清標(biāo)準(zhǔn)心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。(3)住院期間病例、各項(xiàng)檢查、指標(biāo)完善，并行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查的患者;(2)行介入檢查及治療過程中發(fā)生的AMI;或進(jìn)行外科手術(shù)過程中以及術(shù)后發(fā)生的AMI; (3)有心肌炎、先天性心臟病、心肌病或血管發(fā)育異常者。

1.2 方法

通過調(diào)閱病歷、電話回訪，整理信息包括：性別、年齡、體重、晝夜節(jié)律紊亂、暴飲暴食、負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)、吸煙史、高血壓病史、血糖、白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、同型半胱氨酸、纖維蛋白原等一般資料和臨床資料。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2018年中國(guó)高血壓防治指南》:在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg;并可參考動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭自測(cè)血壓。空腹血糖受損診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥6.1mmol/L，<7.0mmol/L。吸煙史(吸煙指數(shù)=每天支數(shù)×吸煙年數(shù)，吸煙指數(shù)≥200為吸煙)。體重按照受試者男女平均值男性≥79kg，女性≥57kg為超重。同型半胱氨酸>15umol/L。其他化驗(yàn)指標(biāo)參考我院化驗(yàn)單參考值上線為異常升高參考指標(biāo)(白細(xì)胞>9.5×109/L、紅細(xì)胞分布寬度>16%、甘油三酯>1.7mmol/L、膽固醇>5.18mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇>3.37mmol/L、尿酸>428umol/L、纖維蛋白原>4g/L)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4 建立模型

建立計(jì)分法模型綜合評(píng)定不同累計(jì)分值下的靈敏度、特異度制定積分閾值。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

見表1。

表1 心梗組與對(duì)照組患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素(n=50)

兩組在性別、體重、晝夜節(jié)律紊亂、暴飲暴食、負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)、吸煙史、高血壓病史、血糖、白細(xì)胞數(shù)、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、同型半胱氨酸對(duì)比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見男性、超重、晝夜節(jié)律紊亂、暴飲暴食、負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)為青年人群發(fā)生急性心肌梗死的易患因素，吸煙史、高血壓病史、空腹血糖受損、白細(xì)胞數(shù)升高、甘油三酯升高、膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、尿酸升高、同型半胱氨酸升高為青年人群發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素；而在年齡、紅細(xì)胞分布寬度、纖維蛋白原方面，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

2.2 易患因素及危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

見表2。

表2 易患因素及危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

根據(jù)OR值大小，把男性、高血壓病史、吸煙各賦值2分；把超重、晝夜節(jié)律紊亂、暴飲暴食、負(fù)性情緒、白細(xì)胞升高、空腹血糖受損、甘油三酯升高、膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、同型半胱氨酸升高、尿酸升高各賦值1分；見表2。

2.3 個(gè)體累計(jì)分值比較

根據(jù)個(gè)體累計(jì)分值分類，≥6分為靈敏度、特異度均較高的判定閾值。當(dāng)危險(xiǎn)因素累計(jì)分值超過6分時(shí)為預(yù)測(cè)高危人群的臨界閾值；見表3。

表3 不同累計(jì)分值判斷閾值時(shí)的結(jié)果比較(n=50)

3 討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarct,AMI)是冠心病最危重的類型之一，是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、基因突變、炎癥因子均與AMI呈正相關(guān)。AMI是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、形成血栓后阻塞冠狀動(dòng)脈管腔導(dǎo)致的心肌缺血、壞死。AMI發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，青年AMI患者，有著發(fā)病急、兇險(xiǎn)性高、漏診率高的特點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在青年AMI患者中，男性有著較高比例92%，而女性所占比例極低8%，青年心梗的發(fā)病存在性別差異，女性在絕經(jīng)期前受雌激素保護(hù)冠脈硬化的發(fā)生率明顯低于男性，這獲益于雌激素能夠改善脂質(zhì)代謝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展中起了作用。男性為易患因素，也與男性人群吸煙比例高有關(guān)。

吸煙釋放縮血管因子增多，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，香煙中的一氧化碳可使血液中的碳氧血紅蛋白濃度上升，妨礙心肌氧的輸送而引起缺氧，還會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)膜及導(dǎo)致血小板聚集，最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展，加速心肌梗死的發(fā)生[1,2]。本研究證實(shí)吸煙是青年發(fā)生急性心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)加大宣傳戒煙力度。高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制是:高血壓可損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加速平滑肌細(xì)胞增生并且導(dǎo)致纖維斑塊的形成，本研究結(jié)果高血壓為導(dǎo)致青年AMI的重要危險(xiǎn)因素。

高血糖會(huì)加快冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管壁增厚、管腔變窄，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，且激活蛋白酶C，降低細(xì)胞功能，影響血小板和血管內(nèi)皮的功能，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。女性在絕經(jīng)期前，患糖尿病可使冠心病危險(xiǎn)增加3～7倍，使冠心病發(fā)生率與具有相似危險(xiǎn)因素的40歲男性的冠心病的發(fā)病率相當(dāng)[3]。急性血糖升高在AMI的發(fā)病過程中也起著至關(guān)重要的作用[4]。

血脂高低與心血管疾病的關(guān)系己研究確定。低密度脂蛋白膽固醇可攜帶膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈血管壁細(xì)胞，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。據(jù)報(bào)道總膽固醇及低密度脂蛋白每降低1%，相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)就下降2%。前瞻性流行病學(xué)的研究結(jié)果支持甘油三酯是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，青年AMI組在TC, LDL-C, TG方面均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

肥胖引發(fā)AMI發(fā)生機(jī)制主要有炎癥反應(yīng)、交感及血管緊張素系統(tǒng)的激活、引起高凝狀態(tài)等。肥胖人群中I型纖溶酶原激活物抑制劑可抑制內(nèi)源性纖溶，增加冠狀動(dòng)脈血栓發(fā)生率。有報(bào)道在大吃大喝后的1h內(nèi)，心臟發(fā)病的可能性會(huì)增大10倍；飯后2h心臟發(fā)病的可能性會(huì)增加4倍。這可能是由于飲食過量使激素分泌增多，從而增加對(duì)心臟的壓力或血液黏稠度。因此青年應(yīng)平衡飲食、減輕體重、避免暴飲暴食控制AMI的誘發(fā)因素。

負(fù)性情緒包括憤怒、憂慮、郁悶、恐懼等可緩慢造成冠狀動(dòng)脈的缺血狀態(tài)，降低心臟迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用并促進(jìn)凝血活動(dòng)[6,7]，并且在患者負(fù)面情緒較低時(shí)，有助于康復(fù)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)青年AMI患者中有負(fù)性情緒者比例很高。

晝夜節(jié)律紊亂會(huì)使機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌、免疫、細(xì)胞增殖等生理活動(dòng)過程受到破壞[9]，引起人體代謝紊亂、疾病發(fā)生。還會(huì)造成患者夜間血壓不降反升(反勺狀血壓)，再進(jìn)一步合并晨間血壓“過高”，加大對(duì)斑塊的血流動(dòng)力學(xué)刺激，極易誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示感染。感染可使氧合作用受損，出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)熱進(jìn)一步增加心肌耗氧量。炎癥引發(fā)血小板激活和血栓形成、損害血管內(nèi)皮、使冠狀動(dòng)脈收縮等[10,11]。hs-CRP、促炎性白介素-18(IL-18)，腫瘤壞死因子-a(TNF-a)和抗炎的IL-10參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制，并在早發(fā)CHD的發(fā)病機(jī)制中有著潛在的重要作用[12]。

同型半胱氨酸(HCY)可以造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，血小板功能增強(qiáng)增加血栓的形成。近年來一項(xiàng)大型薈萃分析結(jié)果認(rèn)為[13]，HCY每增高5mmol/L，CHD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加20%。尤其當(dāng)合并高血壓病時(shí)高HCY危害加大，可以通過口服葉酸降低損害。本研究說明高HCY為青年發(fā)生AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，高水平的RDW預(yù)示著血液處于高凝狀態(tài)。本實(shí)驗(yàn)兩組間未作出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)少有關(guān)，其是否為青年AMI的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。

血尿酸可通過低密度脂蛋白膽固醇的氧化以及脂質(zhì)的過氧化，增加自由基的生成，增強(qiáng)血小板的聚集能力，尿酸鹽結(jié)晶損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，血尿酸是青年AMI的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外研究一致。

所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青年人健康篩查，本實(shí)驗(yàn)建立計(jì)分法對(duì)危險(xiǎn)因素量化，當(dāng)青年人群危險(xiǎn)因素達(dá)到6分時(shí)應(yīng)積極干預(yù)治療，其發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)性很高，敏感性98%，特異性92%，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)的、可操作的、可信的評(píng)估青年人發(fā)生急性冠脈風(fēng)險(xiǎn)事件的理論和數(shù)據(jù)支持。