圍手術期雷珠單抗輔助PPV治療增生性糖尿病視網膜病變的療效①

張會娟，齊艷秀

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

PDR是糖尿病視網膜病變患者病情發展的終末階段，是威脅糖尿病患者失明的首要因素[1]，玻璃體切割術 ( pars plana vitrectomy，PPV) 是臨床中治療 PDR 的行之有效的方法，術中往往出現出血，滲出、機化膜增殖、牽拉等情況，手術效果往往難以到達預期的目標[2]。PDR患者病情的發展與VEGE過度釋放入血漿中起到至關重要的作用得到國內外眼科學者的一致認可[3]。而雷珠單抗是一種較好的VEGF抑制劑，主要抑制新生血管因子生成與釋放，以往常用于黃斑囊樣水腫、新生血管性青光眼的治療，由于其消退新生血管的作用較顯著，逐漸被應用于輔助PDR的手術治療之中[4,5]。本研究中，我們于圍手術期玻璃體注射雷珠單抗，對比分析兩組PPV手術的難易程度及患者預后情況。

1 資料和方法1．1 一般資料

選取于2017-11～2018-11在我院需行PPV治療的PDR患者64例67只眼。其中觀察組31例32眼，對照組33例35眼，兩組患者年齡均在41～68歲、糖尿病病程3～12年。入選條件:兩組患者經檢查診斷為IV期及以上眼底存在新生血管的糖尿病性視網膜病變病人；長期玻璃體積血不吸收的超過一個月的；排除高青光眼、白內障、高度近視、視網膜血管性疾病的；排除眼部手術史；排除全身性疾病如高血壓、心肌梗死等，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

對照組患者直接行PPV術治療；觀察組患者在行PPV術前5～7d先行玻璃體腔注射由瑞士諾華公司生產的雷珠單抗0.05mL，觀察兩組患者手術的難易程度及術后視力恢復情況。術者均為同一人。具體手術方法如下：

IVR 術前3d應用左氧氟沙星眼藥水日4次/日點術眼，術前1h散瞳至6mm以上,患者平臥于手術臺上，鹽酸奧布卡因眼液點眼3次行表面麻醉，聚維酮碘消毒結膜囊，反復沖洗結膜囊，于7點位角膜緣后約 3．5mm 處進針，將雷珠單抗 (10mg /mL) 0.05mL注入到玻璃體腔內，拔針后指測眼壓在正常范圍內，眼壓高時需盡快行前房穿刺，術閉抗生素眼膏涂眼，包扎術眼。

PPV 對兩組患者施行23 G 經鞏膜三通道玻璃體切割術。患者球后麻醉后于手術臺上常規內眼術前消毒鋪巾，穿刺刀呈 30° ～ 40° 斜行穿刺結膜和鞏膜直至套管頂端，再垂直方向進入玻璃體，距角鞏膜緣 3.5mm 睫狀體平坦部做 23G 玻璃體切割顯微切口，固定灌注維持眼內壓，切除玻璃體、清除積血，剝除機化膜；不能的控制的出血需電凝止血；醫源性裂孔于孔周行激光封閉2排或3排，輕度的網脫重水復位，嚴重者需填充硅油或氣體，具體情況術中決定，為防止硅油乳化，需在3個月后取出硅油，所有患者術中均行視網膜激光光凝術。

1.3 觀察指標：

記錄術中手術時間、術中發生大出血及電凝使用的幾率、發生醫源性裂孔的幾率。隨訪兩組患者的視力，對比分析觀察組、對照組視力提高的程度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術中情況分析

經對比分析觀察組手術時間明顯短于對照組、電凝使用率、醫源性裂孔生率及眼內容物填充均較對照組明顯減少，統計學研究以上各因素均(P<0.05)，差異有統計學意義。觀察組手術效果更佳。見表1～2。

2.2 術前、術后視力情況

通過統計學分析，手術治療前觀差異(P>0.05),兩組患者視力無明顯差異。本次研究PDR患者的手術治療有意義。術后隨訪患者3～6個月，兩組患者經PPV治療后視力均有不同程度提高，統計學分析兩組患者術后末次視力(P<0.05),差異有統計學意義，觀察組視力改善更顯著。見表3。

表1 兩組手術效果對比

表2 兩組手術時間對比

表3 兩組治療前后視力對比

3 討論

據相關研究報道，我國每年新發糖尿病患者高達100 萬左右，糖尿病視網膜病變(DR)是危害人類健康的第三大疾病，成為全球第2或第3位致盲性疾病[6]。臨床上根據眼底新生血管的有無分為NPDR、PDR。而PDR由于視網膜缺血、缺氧，且血-房水視網膜屏障遭到破壞，致使VEGF因子大量釋放入眼內[7]。患者眼內VEGF含量極高，刺激視網膜血管內皮細胞增殖、遷移，促進新生血管的形成[8]，并在一定程度上損害微血管內皮細胞，引發血管滲漏，所以PDR患者極易誘發新生血管的生長，新生血管出血滲漏，發生網膜水腫、術中大出血的機率較大，且增殖膜機化并與視網膜組織黏連緊密，難以將膜剝除干凈，易造成醫源性損傷[9]。而雷珠單抗是重組的人源化單克隆抗體片段，可以結合所有VEGF的活化型，有較好的網膜穿透性，能夠阻滯血管滲漏、水腫，抑制新生血管的形成，減輕組織水腫[10]。因此雷珠單抗通過結合PDR患者玻璃體腔內的VEGF，阻礙病情的進展。

本研究中觀察組術前5～7d前行IVR，IVR可促進新生血管明顯消退、閉鎖，減少了因新生血管的滲漏引起再出血，術中兩組患者雖都有出血，但觀察組出血量與出血率明顯較低，而且觀察組小出血一般無需電凝止血，通常會自凝，這就減少了術中器械頻繁操作，保持手術視野清晰。IVR后可以使眼底血管通透性降低，視網膜組織的抗牽拉性增強，減少了新生血管的出血、滲出及視網膜水腫，這使得膜組織與視網膜黏連比較疏松，剝膜難度降低，醫源性裂孔的發生率及眼內容物填充率隨之降低。上述各種因素都使手術操作簡化，縮短了手術時間，根據隨訪觀察術后患者視力提高較顯著。

綜上所述，圍手術期玻璃體腔注射雷珠單抗可以使手術難度降低、操作有繁變簡，大大縮短了手術時間，提高了手術效果，減輕術后炎癥反應。經隨訪觀察，觀察組患者視力提高更明顯。