上皮性卵巢癌腫瘤大小的臨床病理特征及預后分析①

陳 潁，李澤蓮，江 玉，張 英，顏士杰，肖 蘭

(安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科，安徽 合肥 230020)

上皮性卵巢癌(EOC)病死率高居女性生殖系統腫瘤首位，確診時多處于晚期，相對其他婦科腫瘤，惡性程度高，III期EOC患者其5年生存率為23%～41%，對于IV期癌癥患者為僅11%[1]。美國癌癥中心數據則顯示，上皮性卵巢癌5年總生存率近20年來并無明顯改善[2]。因此尋找改善上皮性卵巢癌患者預后的方法迫在眉睫。目前國內外研究主要集中在早期預測診斷和尋找有效的治療方法兩方面。我們現有卵巢癌早期篩查手段十分有限，如盆腔超聲，MRI等影像學檢查以及CA125和HE4等腫瘤標志物，對于協助早期診斷的特異性及準確率均有限。因此我們需要重新審視卵巢腫瘤的發生發展規律，尋找有助于提高卵巢惡性腫瘤早期診斷的可行方法。本文回顧分析120例上皮性卵巢癌患者臨床病理特征及生存預后的關聯性，探討腫瘤大小與不同臨床分期上皮性卵巢癌的差異特征，為卵巢癌的預后提供重要參考價值，為早期診斷的研究提供線索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010-06～2016-06在我院婦科手術治療的120例初治卵巢癌患者為研究對象進行回顧性分析。依據2014年版國際婦產科聯盟(international federation of gynecology and obstetrics, FIGO)婦科腫瘤分期[3]。納入標準：所有患者均接受卵巢癌腫瘤細胞減滅術治療，術后病理檢查確診上皮性卵巢癌，病歷資料完整無缺失者。排除標準：其他組織學類型的卵巢惡性腫瘤患者，合并有其他組織器官惡性腫瘤的患者，合并生殖系統或其他臟器感染，血液系統疾病，其他心、肝、腎功能不全等重要臟器損害者，相關重要病歷資料記錄不全者。

1.2 方法

收集資料包括患者的一般臨床病理資料，主要包括患者年齡、FIGO腫瘤分期、組織學類型、組織學分級、腫瘤大小、血清CA125水平。根據術中記錄腫瘤病灶各個徑線大小，計算平均值即為腫瘤大小。術后隨訪前2年每3個月復查1次，以后每6個月復查1次，5年后1年復查1次。復查內容包括體格檢查、腫瘤標志物、盆腹腔B超、盆腹腔CT或MRI等。采用門診及電話等方式進行隨訪，隨訪內容包括患者生存情況，隨訪時間截至2019年6月，中位隨訪時間38.6個月，最長隨訪時間為92個月。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同腫瘤分期EOC腫瘤大小情況

本研究包括120例EOC患者，年齡39～78歲，平均( 51.41±4.88)歲；早期卵巢癌患者42例，腫瘤平均直徑13.5cm，晚期卵巢癌患者78例，腫瘤平均直徑7.8cm，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 不同腫瘤大小與臨床病理特征關系

腫瘤≥10cm組與腫瘤<10cm組與患者年齡、組織學類型和CA125水平無明顯相關性(P>0.05)，而與FIGO分期以及病理分級有明顯相關性(P<0.05)。見表2。

表1 不同臨床病理分期的上皮性卵巢癌腫瘤的大小情況

表2 腫瘤≥10cm與腫瘤<10cm患者臨床病理特征比較

2.3 不同腫瘤大小的生存分析

腫瘤≥10cm卵巢癌組3年生存率40.4%，腫瘤<10cm卵巢組3年生存率18.1%，差異具有統計學意義(P<0.01)。腫瘤<10cm卵巢癌患者的中位OS為27個月，顯著低于腫瘤≥10cm卵巢癌組OS的53個月，差異有統計學意義(P<0.001)。單因素顯示，腫瘤≥10cm卵巢癌組患者的預后優于腫瘤<10cm組患者，單因素及多因素分析均顯示腫瘤大小是影響患者生存預后的獨立危險因素。見圖1。

圖1 腫瘤≥10cm與腫瘤<10cm患者總生存期的生存曲線

3 討論

早期上皮性卵巢癌和晚期卵巢癌的預后有很大不同。腫瘤大小是一個重要的臨床病理資料，在手術前、手術中易于測量，對于腫瘤預后的評估有著獨特的優勢。在一些惡性腫瘤，如宮頸癌，肺癌、乳腺癌等，腫瘤大小被納入TNM分期，被認定是預后重要因素。但對于上皮性卵巢癌預后而言，腫瘤的大小還尚無明確定位。因此明確腫瘤大小在上皮性卵巢癌中的相關價值及其在預后中的關鍵作用就顯得很有意義。

有研究表明早期和晚期上皮性卵巢癌中存在腫瘤大小的明顯差異。Horvath等[4]采用回顧性研究指出早期上皮性卵巢癌患者腫瘤大小是晚期患者的2倍。Petru等[5]研究對比了I期上皮性卵巢和III上皮性卵巢癌腫瘤大小，發現I期上皮性卵巢腫瘤直徑明顯大于III期卵巢癌。我們此次研究選取中晚期上皮性卵巢癌患者78例，腫瘤平均直徑7.8cm，早期患者42例，腫瘤平均直徑13.5cm，兩者之間差異有統計學意義。這些結論提示早期卵巢癌和晚期卵巢癌在生長及發展存在不同影響因素及作用機制，從而導致這種差異。我們發現早期上皮性卵巢癌多表現為原位生長，遠處播散及轉移較少。而晚期上皮性卵巢癌發現時瘤體較小，但多已發生遠處播散及轉移。因此需要進一步致力于相關機制及信號轉導通路的探究。有研究發現[6]表皮生長因子，EGFR等在晚期上皮性卵巢腫瘤表達明顯高于早期上皮性卵巢腫瘤，為卵巢癌的早期診斷及治療提供了一個新的方向。

近年很多研究對于上皮性卵巢癌預后影響因素，臨床分期、手術殘余病灶直徑和患者預后基本達成了一定共識，而關于腫瘤大小，組織病理學類型與病理分級等臨床因素和預后的關系仍存在許多爭議。最近一些研究認為腫瘤大小是上皮性卵巢癌的一個獨立預后因素，但也有研究稱腫瘤大小不能作為判斷患者預后的因素之一。STRATTON等[7]的研究發現當劃分腫瘤大小的臨界值為6cm時，單變量分析提示腫瘤大小與上皮性卵巢癌患者預后顯著相關，而在多變量分析中卻未發現同種趨勢。本研究根據不用臨床分期的腫瘤平均直徑，將腫瘤大小依據10cm為界點分為兩組，我們的單因素分析顯示腫瘤大于≥10cm患者預后明顯優于腫瘤<10cm的患者；多因素分析亦提示腫瘤大小同樣是上皮性卵巢癌預后的獨立影響因素。這與STRATTON等研究結果存在差異，考慮可能與分組臨界點的選取不同有關，后續仍需納入更多因素進行平行分析比較。

此外，本研究就腫瘤大小與臨床病理特征相關性進行分析，發現腫瘤≥10cm組與腫瘤<10cm兩組在患者年齡、組織學類型和CA125水平無顯著相關性(P>0.05)，而與FIGO分期以及病理分級有明顯相關性(P<0.05)。早期上皮性卵巢癌患者腫瘤直徑較晚期卵巢卵巢大，且病理級別越高，腫瘤直徑越小，這與Kurman[8]提出的上皮性卵巢癌二元論模型描述相統一。上皮性卵巢癌二元論指出高級別漿液性卵巢癌屬于II型，進展快，侵襲生長，預后差。低級別上皮性卵巢癌多屬于I型，進展慢，惰性生長，預后較好。我們的研究同樣發現早期上皮性卵巢癌，易原位生長，腫瘤直徑較大。而中晚期上皮性卵巢癌，腫瘤直徑相對較小，易發生遠處轉移。

綜上所述，腫瘤大小是一個容易獲得的臨床指標，可作為卵巢TNM 分期的重要補充，用于評估上皮性卵巢癌患者預后。但本研究僅為一項回顧性研究，腫瘤大小預測上皮性卵巢癌預后的真實性和準確性，仍需要大樣本、多中心、隨機對照研究結果進一步證實。