青春期多囊卵巢綜合征患者中醫證型分布及臨床特征分析

楊艷婷 侯麗輝 王 穎

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性常見的生殖內分泌紊亂性疾病，與遺傳、代謝、內分泌、環境和生活方式等因素存在復雜的關系，其病因至今仍不清楚[1,2]。目前認為PCOS多起病于青春期，成年PCOS是青春期PCOS的延續。依據2003年鹿特丹診斷標準，青春期PCOS的發生率國外報道約為8.30%～9.13%，我國的發生率稍低，約為5.74%[3～5]。除了生殖方面的影響，PCOS還與多種代謝紊亂及遠期并發癥有關，包括肥胖、2型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、高血壓和心血管疾病[6～8]。本研究擬通過探索青春期PCOS患者的中醫證型分布及不同證型間臨床及生化指標存在的差異，以期從中醫辨證論治角度為疾病的預防及個體化治療提供依據。

資料與方法

1.研究對象：收集2015年1月～2019年9月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科門診臨床科研信息一體化系統中診斷為青春期PCOS患者266例。青春期定義劃分參照世界衛生組織(WHO)建議，將青春期年齡定為10～19歲。(1)青春期PCOS診斷標準：參考2016年中國《青春期多囊卵巢綜合征診治共識》[9]：①月經初潮2年以上，月經稀發或閉經；②臨床和(或)生化高雄激素血癥；③超聲下卵巢體積增大>10cm3。同時滿足以上3條，并排除其他導致雄激素水平升高及排卵障礙的疾病。(2)根據國家臨床研究基地單病種PCOS診療方案與路徑的中醫辨證標準[10]，將266例青春期PCOS分為4種證型，分別為脾虛痰濕證65例、痰瘀互結證73例、腎虛肝郁證82例、腎虛血瘀證46例。(3)排除標準：①近3個月使用過影響檢測結果的激素類藥物；②患有甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、高泌乳素血癥、垂體性閉經等；③嚴重的肝、腎功能損害；④患有嚴重的軀體或精神系統疾??；⑤資料不全者。

2.研究方法：一般臨床資料采集：記錄所有受試者的年齡、初潮年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、身高、體重、體重指數(BMI)、腰圍(WC)、臀圍(HC)、腰臀比(WHR)；進行多毛、黑棘皮、痤瘡、溢脂的檢查。性激素及生化指標的檢測：于自然月經周期或孕激素撤退出血的第3～5天空腹采血，檢測黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AND)、性激素結合球蛋白(SHBG)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A(Apo-A)、載脂蛋白B(Apo-B)、脂蛋白a。計算LH/FSH、游離雄激素指數(FAI=T×100/SHBG)、穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)、脂質蓄積指數[LAP=(WC-58)×TG]。

結 果

1.青春期PCOS患者證型分布及基線特征情況：本研究共納入青春期PCOS患者266例，其中腎虛血瘀證46例，占17.29%，脾虛痰濕證65例，占24.44%，痰瘀互結證73例，占27.44%，腎虛肝郁證82例，占30.83%。超重患者占23.73%，肥胖患者占35.03%，中心性肥胖患者占81.92%。多毛發生率為48.59%，痤瘡發生率為62.15%，溢脂發生率為80.79%，黑棘皮發生率為58.76%，胰島素抵抗(IR)發生率為63.84%。

2.4組間一般臨床資料比較：痰瘀互結證患者的SBP顯著高于腎虛肝郁證(P<0.05)；脾虛痰濕證、痰瘀互結證患者的DBP顯著高于腎虛肝郁證(P<0.05)；脾虛痰濕證、痰瘀互結證患者的體重、BMI、WC、HC顯著高于腎虛血瘀證、腎虛肝郁證(P<0.05)；痰瘀互結證患者的WHR顯著高于腎虛血瘀證、腎虛肝郁證(P<0.05)。4組間年齡、初潮年齡、身高比較，差異無統計學意義。痰瘀互結證患者黑棘皮發生率顯著高于腎虛血瘀證、腎虛肝郁證(P<0.05)。4組間溢脂、多毛、痤瘡發生率比較，差異無統計學意義，詳見表1。

表1 4組間一般臨床資料比較[M(Q1,Q3)]

3.4組間性激素指標的比較：脾虛痰濕證、痰瘀互結證患者的SHBG顯著低于腎虛血瘀證、腎虛肝郁證(P<0.05)；痰瘀互結證患者的FAI顯著高于腎虛肝郁證(P<0.05)。4組間FSH、LH、LH/FSH、E2、T、DHEAS、AND比較，差異無統計學意義，詳見表2。

表2 4組間性激素指標的比較[M(Q1,Q3)]

4.4組間糖代謝指標的比較：痰瘀互結證患者FINS、HOMA-IR及IR發生率顯著高于腎虛血瘀證、腎虛肝郁證(P<0.05)；4組間FPG比較，差異無統計學意義，詳見表3。

表3 4組間糖代謝指標的比較[M(Q1,Q3)]

5.4組間脂代謝指標的比較：痰瘀互結證患者的TG顯著高于腎虛血瘀證、腎虛肝郁證(P<0.05)；痰瘀互結證患者的Apo-B顯著高于腎虛肝郁證(P<0.05)；脾虛痰濕證、痰瘀互結證患者的LAP高于腎虛血瘀證、腎虛肝郁證(P<0.05)。4組間TC、HDL、LDL、Apo-A、脂蛋白a比較，差異無統計學意義，詳見表4。

表4 4組間脂代謝指標的比較

討 論

中國傳統醫學中沒有青春期PCOS的相關記載，但是根據其臨床癥狀可歸為“月經后期”、“閉經”、“崩漏”等范疇。現代醫家認為本病病機主要為本虛標實，以腎臟、肝臟、脾臟三臟功能失調為本，血瘀、痰濕、氣滯為標。隨著臨床醫療理念的轉變和藥理研究的深入，中醫理論在本病的治療中發揮著十分重要的作用。

本研究顯示，脾虛痰濕證及痰瘀互結證患者的體重、BMI、WC、HC、WHR顯著高于腎虛血瘀證及腎虛肝郁證。脾主運化水濕，脾虛則水津不布，津液停蓄而生痰濕之邪；痰濕阻滯氣機，氣滯日久，血行不暢而成血瘀，痰濕、血瘀留置體內，壅塞肌膚導致形體肥胖，且以中心性肥胖為主。流行病學調查發現，青春期肥胖女孩PCOS的發生率顯著高于體重正常女孩[11]。本研究中超重患者占23.73%，肥胖患者占35.03%，與Hickey等[12]報道的發生率相近，且中心性肥胖患者占81.92%，顯著高于王秋毅等[13]報道的45.24%，其原因可能與本研究患者所處北方的生活環境及飲食習慣有關。肥胖能夠抑制肝臟SHBG合成，從而增加青春期前及青春期雄激素及胰島素的分泌，此外青春期PCOS肥胖患者體內腫瘤壞死因子-α、超敏C反應蛋白及瘦素明顯升高，這些因子能夠加重IR，進而影響卵巢體積和卵泡的發育[14]。因此脾虛痰濕證及痰瘀互結證青春期PCOS患者發生代謝性疾病和心血管疾病的風險升高。

IR可能是PCOS發病的中心環節。正常青春期女性可存在生理性的IR，而青春期PCOS患者普遍存在更為嚴重的IR，且不能完全用生理性現象來解釋。本研究中青春期PCOS患者IR的發生率達63.84%。體內外研究均表明，胰島素和IGF-1可與LH協同作用，增加卵泡膜細胞雄激素的生成[15]。胰島素還可直接刺激卵巢P450c17和P450scc酶活性，促進卵巢雄激素生成[16]。此外，胰島素可降低肝臟SHBG的合成，從而增加循環中游離雄激素水平[17]。同時，雄激素水平升高與PCOS女性脂肪細胞分泌脂聯素減少有關，進一步降低了胰島素敏感度并增加代償性胰島素水平[18]。IR及代償性高胰島素通過多種途徑引起體內雄激素水平升高從而加劇PCOS的發展。徐麗爽等[19]研究發現，青春期PCOS患者早期已出現胰島β細胞失代償狀態，長期的IR狀態容易引起糖耐量異常和糖尿病。本研究中痰瘀互結證患者的FINS、HOMA-IR及IR發生率均顯著高于腎虛肝郁證及腎虛血瘀證患者，可見痰瘀互結證青春期PCOS患者可能存在更嚴重的病情以及發生糖代謝異常、2型糖尿病及遠期并發癥的風險升高。因此，對所有青春期PCOS患者尤其痰瘀互結證患者應定期行OGTT檢測，以便能早期發現糖耐量異常和IR，早期干預從而有效預防遠期并發癥。

脂質蓄積指數(LAP)即通過對受試者WC和TG的測定來描述體內總的脂質蓄積程度。現已有多項國內外研究證實，LAP是預測IR、糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病等發病風險的可靠指標[20～22]。盧天孟等[23]研究發現，LAP診斷PCOS合并MS的可信度高于BMI與TG。Wiltgen等[24]研究發現，LAP與HOMA-IR密切相關，在PCOS患者中能較好地預測心血管疾病的發生。本研究中痰瘀互結證患者的TG顯著高于腎虛血瘀證及腎虛肝郁證患者，Apo-B水平顯著高于腎虛肝郁證患者，脾虛痰濕證和痰瘀互結證患者的LAP水平均顯著高于腎虛血瘀證及腎虛肝郁證患者，可見對于青春期PCOS患者，脾虛痰濕證及痰瘀互結證患者發生糖脂代謝紊亂及心血管意外事件的風險更高。

綜上所述，不同證型青春期PCOS患者的一般臨床體征及代謝指標之間存在顯著差異，臨床診療時可將相關的客觀指標作為中醫辨證分型的輔助依據，充分利用中醫特色“辨證論治”，將辨證與辨病相結合，對本病進行個性化治療，并預防疾病的進一步發展。