TCT、HR-HPV配合陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌臨床診斷中的價值

楊東斌

宮頸癌是臨床上常見婦科腫瘤，是影響全世界婦女的第四大最常見的癌癥，在組織病理學上主要分為鱗狀細胞癌、腺癌和腺鱗癌。據研究報道，2018年約有57萬例宮頸癌新發病例發生，有31.1萬例死亡，約占所有癌癥相關死亡人數的3.3%［1］。不同地區宮頸癌的發病率和死亡率不盡相同，亞洲的發病率大致在4.1%～17.2%，死亡率約為2.1%～10.0%。在過去的十年里，發達國家的宮頸癌發病率有所下降，而發展中國家的發病率卻在上升，并且有發病年輕化趨勢［2］。在中國，宮頸癌的發病率僅次于乳腺癌，是威脅女性健康的嚴重疾病。大量研究結果表明，多數宮頸癌病例是由于人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）持續感染引起［3］。宮頸癌存在較長的癌前病變，稱為宮頸上皮內瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN），早期患者無明顯臨床癥狀和體征，極易發生漏診和誤診；后期隨著CIN的進行性發展，進展至原位癌、早期癌和浸潤癌，患者出現明顯臨床癥狀，但患者預后也呈下降趨勢［4］。因此，早發現、早診斷、早治療對于宮頸癌的治療和預后具有重要意義，為臨床宮頸癌的早期診斷提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2017年1月至2019年12月門診就診的1 400例宮頸癌篩查者為研究對象，所有篩查者均有性生活史，就診原因包括無癥狀自行前來體檢、白帶異常、接觸性出血等。篩查者年齡在23～69歲，平均年齡為（42.63±5.74）歲。納入標準：①無子宮切除史；②篩查者無妊娠；③排除陰道毛滴蟲、假絲酵母菌等感染；④無宮頸上皮內瘤變及宮頸癌病史；⑤篩查者自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 HR-HPV檢測

采用無菌生理鹽水蘸濕棉球，擦去宮頸外口分泌物后，使用宮頸刷或棉拭子插入宮頸內，順時針旋轉宮頸刷或棉拭子3～5圈采集宮頸分泌物樣本，置于無菌玻璃管后送實驗室采用PCR方法定性檢測HR-HPV。

1.2.2 TCT檢查

采用無菌棉球清潔宮頸外口后，使用宮頸細胞取樣刷插入宮頸內約1 cm處，順時針旋轉取樣刷3～5圈以采集宮頸分泌物樣本，隨后置于細胞保存液中漂洗搖勻，密封無菌保存編號，送至實驗室進行檢查，檢查采用新柏氏2000全自動制片機進行制片，選擇質量較好的涂片（上皮覆蓋率＞10%），采用TBS（The Bethesda system）分級系統進行細胞學診斷［5］：①正常范圍或良性反應改變；②無明確診斷意義的非典型鱗狀細胞（Atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）；③非典型鱗狀上皮細胞（High-grade atypical squamous cells，ASC-H）；④低度鱗狀上皮內病變（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；⑤高度鱗狀上皮內病變（Cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；⑥SCC；⑦腺癌（Adenocarcinoma，AC）。ASCUS及以上病變定為細胞學陽性，以下定為陰性。

1.2.3 電子陰道鏡檢查

對HR-HPV陽性、TCT提示為不典型鱗狀細胞（ASCUS）及以上級別病變（包括CIN、SCC）的篩查者行陰道鏡檢查。檢查應于篩查者于月經結束3～7天后進行，所有篩查者于檢查前1天禁止進行陰道用藥、陰道沖洗等操作。檢查應由2名以上具有3年以上電子陰道鏡檢查經驗的主治醫師進行檢查和診斷，密切觀察有無病灶及病灶的大小、形態、邊界、顏色血管結構及碘反應等。采用Reid陰道鏡評分指數（reid colposcopic index，RCI）評分對進行診斷［6］。

1.2.3 宮頸活檢

對于RCI檢查陽性篩查者直接在可疑病變區域取組織進行活檢，對于電子陰道鏡圖像不規則的篩查者，可在宮頸3、6、9、12點位置取組織進行活檢，所有標本送病理科由2名及以上經驗豐富的病理科醫師進行檢驗。參照《病理學》中宮頸癌的病變診斷標準［7］。

1.3 觀察指標

以宮頸活檢病理結果為金標準，對比采用TCT、TCT+HR-HPV、TCT+陰道鏡活檢、TCT+HRHPV+陰道鏡活檢的陽性檢出率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0對數據進行分析，計數資料以n（%）的形式表示，采用χ2檢驗進行分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 TCT檢查結果

所有1 400例篩查者接受TCT檢查，ASC-US及以上病變陽性檢出率為322（23.00%）。對這322例陽性結果檢出者進一步進行病理學檢查，結果提示，ASC-US 124例，ASC-H 73例，LSIL 57例，HSIL 43例，SCC 25例。

2.2 宮頸病變陽性檢出率比較

研究結果表明，TCT+HR-HPV與TCT+陰道鏡宮頸活檢陽性檢出率高于單獨使用TCT的陽性檢出率，差異有統計學意義（P＜0.05）；而TCT+HRHPV+陰道鏡宮頸活檢的陽性檢測率顯著高于其余3組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 不同檢查方法靈敏度、特異度比較

與單獨采用HR-HPV、陰道鏡檢查相比，HRHPV聯合陰道鏡檢查對于診斷ASC-US、ASC-H、LSIL的靈敏度和特異度較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；對于診斷HSIL，HR-HPV聯合陰道鏡檢查的靈敏度和特異度均明顯高于單獨使用HR-HPV或陰道鏡檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同診斷方法宮頸病變的陽性檢出率對比［n（%）］Table 1 Comparison of positive detection rates of cervical lesions by different diagnostic methods［n（%）］

3 討論

大量流行病學資料和實驗結果表明，HPV的持續感染是導致宮頸癌發生的主要原因［8］，幾乎在所有的宮頸癌標本中都可檢測到HPV病毒DNA。根據靶組織的不同，HPV可分為皮膚型和黏膜型，前者通常感染手和腳等基底上皮細胞，引起扁平疣等，后者又可分為高危型和低危型［9-10］。HR-HPV主要包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82，任何以上病毒的感染都可能導致CIN，進而甚至進展為浸潤型宮頸癌［11］。TCT檢查近年來廣泛應用于臨床上宮頸癌的篩查，與傳統涂片方法相比，TCT操作對患者無創，取材方便，可以延長標本的儲存時間，并且可以在一定程度上提高涂片質量，但仍存在一些不足，如存在細胞重疊以及有效細胞數量少等問題，因此可能存在一些假陰性和假陽性［12］。電子陰道鏡在宮頸病變的診斷中具有更準確且直觀的優勢，并且可以將病灶圖像放大以發現肉眼難以發現的微小病灶，且在檢查診斷過程中不對患者產生任何創傷，患者接受度較高［13-14］。另一方面，對于可疑的病灶，在電子陰道鏡下可直接進行定位活檢，診斷的靈敏度較高，是臨床上診斷宮頸病變和宮頸癌的重要輔助方式。

表2 不同診斷方法對ASC-US，ASC-H，LSIL，HSIL，SCC診斷的靈敏度、特異度結果對比Table 2 Comparison of sensitivity and specificity of different diagnostic methods for ASC-US，ASC-H，LSIL，HSIL，and SCC

本研究結果顯示TCT以及電子陰道鏡檢查都可用于宮頸癌的篩查，但都存在一定的假陰性和假陽性，效果不盡理想。結果提示HR-HPV、TCT配合陰道鏡下宮頸活檢可以顯著提高宮頸病變的陽性檢出率；本研究還進一步分析了不同檢測手段的靈敏度和特異度，結果提示，HR-HPV聯合陰道鏡檢查對于診斷ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC的靈敏度和特異度均明顯高于單獨使用HRHPV或陰道鏡檢查，提示聯合檢測方式可以有效提高宮頸病變和宮頸癌診斷的靈敏度和特異度，降低臨床漏診率和誤診率，這與華荃等［15］人的研究結果一致。

綜上所述，HR-HPV、TCT配合陰道鏡下宮頸活檢可以綜合各種單一檢查方法的優勢，同時又相互彌補了存在的不足，可以有效降低臨床上的漏診率和誤診率，有利于宮頸癌前病變和宮頸癌的早期發現和早期診斷，這對于改善預后具有重要意義。