大腦后動脈瘤破裂危險多因素及其治療結(jié)果分析

陳解南 周新衛(wèi) 彭冬紅 黃鐘情★

大腦后動脈瘤是指大腦后動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大引起的動脈壁的一種瘤狀突出［1］。臨床研究表明大腦后動脈瘤多數(shù)由于腦動脈管壁局部先天性缺陷與腔內(nèi)壓力增高引起，從而引起囊性膨出，是后循環(huán)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。對于瘤體體積≤7 mm的小型未動脈瘤，其破裂風(fēng)險較低，宜采取保守治療［2］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像術(shù)的不斷發(fā)展和國人健康意識的提高，小型動脈瘤的檢出率增高，且全球成年顱內(nèi)動脈瘤患者中66%為小型動脈瘤。與顱內(nèi)其他部位的動脈瘤相比，大腦后動脈瘤臨床上較少見且具有獨特的臨床特點［3］。因此，本研究以大腦后動脈瘤患者作為對象，探討大腦后動脈瘤破裂危險因素及影像學(xué)評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年7月至2018年3月大腦動脈瘤患者87例作為對象，所有患者入院后均完成CTA和/或DSA檢查，并在CTA和/或DSA上采集動脈瘤幾何學(xué)參數(shù)，包括：瘤體寬度、瘤頸寬度、瘤體高度、載瘤動脈直徑及動脈瘤形態(tài)。在電子病例庫中回顧性采集患者高血壓、腦血管病家族史等。術(shù)前，根據(jù)動脈瘤是否破裂分為破裂組和非破裂組。破裂組32例，男11例，女21例，年齡（27～84）歲，平均（56.11±4.53）歲；未破裂組55例，男19例，女36例，年齡（26～84）歲，平均（49.79±4.58）歲。

納入標準：①均經(jīng)外科手術(shù)或DSA檢查確診；②符合手術(shù)夾閉或介入栓塞治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；③患者或患者家屬已簽署知情同意書；④隨訪時間6～14個月。排除標準：①外傷性動脈瘤；②伴發(fā)夾層動脈瘤、血管畸形者；③動脈瘤顯影較差或伴有血管痙攣明顯者；④失訪或隨訪時間不足6個月。

1.2 方法

①CTA、DSA檢查方法同我們的既往報道相仿［4-6］。②手術(shù)夾閉治療：采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，顯微鏡下采用翼點入路，必要時離斷顴弓以充分暴露術(shù)野，但手術(shù)基本原則是盡量減少腦組織牽拉，充分解剖腦底池和盡早暴露載瘤動脈近端。顯微鏡下分開腦池，分離并暫時性阻斷載瘤動脈，確定與相鄰動脈、穿支血管關(guān)系，銳性分離動脈瘤頸部，選擇合適瘤夾完成瘤頸的夾閉，夾閉完畢后采用罌粟堿濕敷血管。③介入栓塞：患者全身靜脈麻醉后，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺插管，置動脈鞘，結(jié)合CTA先行全腦血管造影，確定動脈瘤的部位、大小、形狀，并以此形成不同的治療策略：①對于囊狀動脈瘤，瘤頸窄且位于P1、P2段時，則行單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞；如果瘤頸寬，可行球囊或支架輔助栓塞，盡量保留載瘤動脈；對于P3、P4段動脈瘤，若無法保留載瘤動脈，可行載瘤動脈閉塞。②對于梭形動脈瘤，先行動脈瘤囊內(nèi)栓塞，邊栓塞邊退出微導(dǎo)管，后行載瘤動脈閉塞；對于閉塞載瘤動脈風(fēng)險較大者，可行支架輔助栓塞或單純支架置入術(shù)。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗，采用Logistics回歸分析大腦后動脈瘤的破裂危險因素；用改良Rankin量表評分（modified rankin scale，MRS）評估預(yù)后。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦后動脈瘤破裂危險因素分析

87患者共發(fā)現(xiàn)121個動脈瘤，大腦后動脈瘤94個（伴發(fā)前循環(huán)動脈瘤17個，伴發(fā)椎-基底動脈瘤10個），破裂組35個動脈瘤，未破裂組59個動脈瘤。單因素Logistic回歸分析顯示大腦后動脈瘤破裂與瘤體寬度、瘤頸寬度、瘤體高度無統(tǒng)計意義（P＞0.05）（表1）；與大腦后動脈瘤的形態(tài)、載瘤動脈直徑及患者具有高血壓、腦血管病家族史具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示大腦后動脈瘤破裂危險因素為動脈瘤的形態(tài)及患者具有高血壓、腦血管病家族史。見表2。

表1 大腦后動脈瘤破裂危險單因素分析［（±s），mm］Table 1 Single factor analysis of the risk of posterior cerebral aneurysm rupture［（±s），mm］

表1 大腦后動脈瘤破裂危險單因素分析［（±s），mm］Table 1 Single factor analysis of the risk of posterior cerebral aneurysm rupture［（±s），mm］

組別破裂組（n=35）未破裂組（n=59）χ2/t值P值瘤體寬度3.20±0.69 3.19±0.68 1.213 0.632瘤頸寬度2.89±0.73 2.90±0.75 0.756 0.598瘤體高度3.44±0.64 3.45±0.66 0.993 0.772載瘤動脈直徑2.19±0.23 2.00±0.43 6.413 0.044形態(tài)（囊狀）19（54.3）13（20.0）5.141 0.001高血壓16（45.7）11（18.6）6.985 0.005血管病家族史14（40.0）11（18.6）6.412 0.023

表2 大腦后動脈瘤破裂危險多因素Logistic回歸Table 2 Multivariate Logistic Regression of Risk of Posterior Cerebral Aneurysm Rupture

2.2 不同治療方法預(yù)后比較

87患者中，30例給予手術(shù)夾閉，57例給予介入栓塞治療，平均隨訪時間11.5個月。介入栓塞組，50（87.7）例患者術(shù)后隨訪改良Rankin量表評分≤2（圖1）；手術(shù)夾閉組，20（66.7%）例患者術(shù)后隨訪改良Rankin量表評分≤2。見表3。

表3 大腦后動脈瘤治療結(jié)果［n（%）］Table 3 Treatment results for posterior cerebral aneurysms［n（%）］

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是大腦后動脈瘤破裂最常見的并發(fā)癥，但并不是所有的動脈瘤都會破裂。普遍認為顱內(nèi)動脈瘤的破裂與其位置、大小、吸煙及年齡有關(guān)，不同原因還能相互作用、相互影響［7-8］。本研究結(jié)果說明大腦后動脈瘤破裂的影響因素較多：①動脈瘤形態(tài)。動脈瘤形態(tài)是動脈瘤破裂的獨立危險因素，對于瘤體形態(tài)不規(guī)則患者，破裂發(fā)生率越高；對于瘤體形態(tài)較為規(guī)則者，病情趨于穩(wěn)定，瘤體不易破裂［9］。②高血壓。高血壓是血流動力學(xué)改變的一種反映，血壓增高將會增加顱內(nèi)動脈分叉部位血管壁剪切力。同時，持續(xù)的高血壓將會引起血管壁受損，增加動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展。既往研究表明高血壓能引起動脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，引起血管活性物質(zhì)失衡，增加機體炎癥反應(yīng)，影響受損血管修復(fù)，當血壓達到一定的閾值后，則會引起動脈瘤破裂［10］。③腦血管病家族史。腦血管病家族史對動脈瘤破裂的影響相對較小，但是對于伴有腦血管病家族史患者動脈瘤破裂發(fā)生率高于無腦血管病家族史者。

目前，臨床上對于大腦后動脈瘤患者常采用手術(shù)夾閉或介入栓塞治療［10-11］。近年來，憑借其微創(chuàng)、安全以及精準的優(yōu)勢，正逐漸成為該部位動脈瘤的首選治療方案。雖然PCA動脈瘤栓塞術(shù)式較多（如選擇單純動脈瘤囊內(nèi)栓塞、支架或球囊輔助栓塞、閉塞瘤體和載瘤動脈等），但總體可分為閉塞載瘤動脈與保留載瘤動脈兩種方法［3，9］。血管內(nèi)栓塞治療也存在以下缺點：①復(fù)發(fā)率較高，有學(xué)者認為對于同時具有手術(shù)和栓塞指征的破裂動脈瘤，栓塞治療和手術(shù)相比，其相對和絕對風(fēng)險分別降低了22.6%、7.4%，但復(fù)發(fā)率較高，為10%～20%［12］；②對于動脈瘤近端中重度狹窄或微導(dǎo)管無法到達的遠端動脈瘤，則不宜進行血管內(nèi)介入栓塞。

綜上所述，大腦后動脈瘤的形態(tài)以及患者具有高血壓、腦血管病家族史是大腦后動脈瘤的破裂危險因素，手術(shù)夾閉或介入栓塞治療大腦后動脈瘤患者能獲得良好的預(yù)后。