清熱利濕通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎濕熱痹阻證的療效及其對炎癥因子水平的影響

陳德峰

（浚縣人民醫院門診部，河南浚縣 456250）

類風濕關節炎是免疫性疾病，主要累及全身小關節，引起小關節疼痛及晨僵現象，影響患者生活，臨床主要治療原則以抗炎為主，但是藥物通過口服吸收作用于局部，一部分患者治療后仍舊存在晨僵及關節活動障礙[1]。中醫認為類風濕關節炎是由于濕邪侵入體內引起陰氣虧損，體內濕熱形成，導致體內氣血阻滯最終引起局部關節紅腫熱痛的癥狀。因此，本研究清熱利濕通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎濕熱痹阻證的療效及其對炎癥因子水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經醫院倫理委員會批準，并且獲得患者家屬簽署的知情同意書后，選取2017年8月至2019年8月我院收治的125例類風濕關節炎濕熱痹阻證患者為研究對象，符合類風濕關節炎診斷標準[2]，排除單種或多種結締組織性疾病、近期使用糖皮質激素等患者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，對照組62例，觀察組63例。對照組男25例，女 37 例；年齡 41～69（51.62±5.26）歲，病程 10～30（15.23±4.89）年；類風濕關節炎活動度 DAS28-3評分（5.54±1.01）分；對照組男 24例，女 39例；年齡40～70（51.70±5.32）歲，病程 11～29（15.30±5.06）年；類風濕關節炎活動度DAS28-3評分（5.60±1.04）分；兩組患者一般資料年齡、性別、病程、活動程度差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組以甲氨蝶呤片10mg口服治療，每周1次。在治療過程中加入塞來昔布0.2g口服，每天2次。觀察組增加外用清熱利濕通絡方治療。清熱利濕通絡方的組方包括：徐長卿 20 g、土茯苓30 g、金銀 花 30 g、腫節風 30 g、薏苡仁 30 g、虎杖20 g、蜂 房 3 g，水煎服，早晚溫服，每次200mL。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標級療效評價：①臨床療效：顯效為患者臨床癥狀消失，并且DAS28-ESR降低在50%以上；有效為臨床癥狀好轉，DAS28-ESR降低在25%～50%。進步為臨床癥狀稍好轉，DAS28-ESR降低在25%以下。無效為癥狀仍嚴重，DAS28-ESR無降低甚至升高。治療總有效率＝顯效+有效+進步/總例數×100%；②炎癥因子指標包括：紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、白介素-1（IL-1）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血利用酶聯免疫吸附法；③關節功能：采用關節功能評分表進行評分[3]，對關節活動度、晨僵程度進行評分，關節活動度總分10分，評分越低，關節活動度越好，關節功能越好。晨僵程度評分總分10分，得分越低，晨僵程度越輕關節功能越好。

1.4 統計學方法：運用 SPSS 22.0軟件進行統計分析，以均數±標準差表示計量資料，組間采用t檢驗，計數資料以率表示，組間采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效：對照組顯效7例，有效15例，進步28例，無效12例；觀察組顯效8例，有效20例，進步32例，無效3例。觀察組治療總有效率95.24%高于對照組80.65%，差異有統計學意義（χ2＝6.301，P＜0.05）。

2.2 炎癥因子水平：兩組患者治療前ESR、RF、IL-1、TNF-α和IL-6比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療后 ESR、RF、IL-1、TNF-α 和 IL-6均低于對照組（P＜0.05），詳見表 1。

2.3 關節功能：兩組患者治療前晨僵程度、關節活動度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組晨僵程度、關節活動度評分均低于對照組（P＜0.05），詳見表 2。

表1 兩組患者治療前后炎癥因子比較情況 （±s）

表1 兩組患者治療前后炎癥因子比較情況 （±s）

注：a表示P＜0.05與同組治療前比較

組別 RF（RU/mL) IL-1（pg/mL） IL-6（pg/mL） ESR（mm/h） TNF-α（ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30.13±5.12 18.25±2.13a 46.12±6.01 30.25±4.60a 295.23±56.26 121.56±32.41a 35.26±3.69 20.19±2.56a 31.25±5.42 15.26±7.15a觀察組 31.10±5.52 16.52±1.56a 45.89±5.56 27.25±3.41a 296.47±57.84 101.56±24.89a 35.39±3.74 19.12±1.60a 30.30±6.12 12.59±6.25a t值 1.019 5.174 0.222 4.137 0.122 4.421 0.196 2.797 0.919 2.221 P 值 0.310 ＜0.05 0.825 ＜0.05 0.903 ＜0.05 0.845 ＜0.05 0.360 ＜0.05

表2 兩組患者關節功能比較情況 （±s）

注：a表示P＜0.05與同組治療前比較

組別 晨僵程度 關節活動度治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4.52±1.53 1.45±0.98a 4.26±1.03 1.35±0.68a觀察組 5.01±1.61 0.71±0.68a 4.32±1.10 0.82±0.41a t值 1.744 4.898 0.315 5.267 P值 0.084 ＜0.05 0.753 ＜0.05

2.4 不良反應：對照組發生惡心嘔吐3例，頭暈1例，脫發2例，腹瀉1例；觀察組發生惡心嘔吐2例，頭暈1例，脫發2例，腹瀉1例。觀察組不良反應發生率為9.52%與對照組（11.29%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

類風濕關節炎主要以小關節對稱性疼痛及關節活動障礙為主，治療以抗炎為主，以緩解其臨床癥狀為主要目的，甲氨蝶呤聯合其他抗炎藥物是臨床上常用的治療方案。但是并未針對疼痛局部進行治療，一部分患者炎癥控制不佳，導致療效不理想[4]。甲氨蝶呤通過作用于細胞內的代謝發揮作用，抑制關節軟骨細胞內的二氫葉酸轉變為四氫葉酸，從而破壞細胞內DNA，減少軟骨細胞增生。清熱利濕通絡方中君藥為土茯苓及金銀花，具有清熱利濕解毒的功效。臣藥為腫節風、虎杖、薏苡仁、蜂房，具有祛風止痛的功效。

甲氨蝶呤通過對軟骨細胞DNA的破壞減少了軟骨細胞的增生。在中藥清熱利濕通絡方的作用下，主要是君藥發揮清熱解毒的功效，在佐藥徐長卿的配合下加強其通絡活血的作用，使患者關節通暢，癥狀緩解。在本研究中，觀察組治療總有效率高于對照組，說明清熱利濕通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎痹阻證可以提高治療效果。

通絡清熱方中金銀花具有對抗炎癥的效果，在臣藥及佐藥的幫助下，使金銀花有效成分到達炎癥局部，加強金銀花的作用效果。并且整體方劑具有通絡活血的作用，使關節局部血液循環增快，減輕濕熱阻痹引起的局部疼痛，增加關節局部溫度，促進局部炎癥物質的吸收，故ESR、RF、IL-1、TNF-α和IL-6均減少。在本研究中，治療后觀察組ESR、RF、IL-1、TNF-α和IL-6均低于對照組，說明清熱利濕通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎痹阻證可以降低炎癥反應[5]。

晨僵程度、關節活動度評分是評價關節功能的指標，數值越小，說明患者關節功能越好。在本研究中，治療后觀察組晨僵程度、關節活動度評分均低于對照組，說明清熱利濕通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎痹阻證可以改善患者關節功能及晨僵程度。甲氨蝶呤對軟骨細胞DNA進行破壞的基礎上減少了軟骨細胞增生，減少了局部的刺激反應，從而減少了對局部神經的刺激，患者疼痛感減少，故活動度增加。清熱利濕通絡方以金銀花的功效為主要功效，在佐藥及臣藥的輔助下對類風濕引起的關節局部由于濕熱阻痹癥引起不通，導致關節晨起僵硬進行活血通絡，減少濕熱于關節的阻痹，故減輕患者晨起晨僵程度及活動度[6]。說明清熱利濕通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎痹阻證不會增加不良反應。清熱利濕通絡方是外用藥物，直接通過皮膚作用于病變位置，進入血液循環少，故不良反應未增加。

綜上所述，清熱利濕通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎濕熱痹阻證確切，能夠降低炎癥反應，改善關節功能，安全可靠。