右美托咪定對吸毒產婦剖宮產術后戒斷癥狀的影響

向 軍陳 煒楊新妹曾昭河劉亮兵羅惠蓮

（1.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州516001；2.廣東省惠州市第三人民醫院麻醉科，廣東惠州516002）

吸毒是嚴重威脅人類健康的醫學問題和社會問題，并且已經滲透到社會的各個階層。孕婦吸毒也不在少數，一旦毒癮發作，會不惜一切代價得到毒品，甚至可能引發傷害嬰兒的事件；另外，吸毒孕婦對疼痛耐受性差，分娩過程中的宮縮痛和手術后的術后痛均會引起患者較大情緒反應，無法配合各種醫療檢查和操作，甚至會對醫護人員及家屬造成傷害，因此圍術期應嚴密看護。絕大多數毒品可通過胎盤血而輸送給胎兒，因此毒品的成癮可殃及母、嬰兩代人。

右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活性、穩定血流動力學特點，此外，還具有止涎、抗寒戰和利尿等作用[1]。Mueller等[2]一項隨機雙盲實驗的研究表明，右美托咪定可以作為酒精戒斷綜合征的輔助用藥。本研究觀察靜脈輸注右美托咪定，對吸毒產婦剖宮產術后戒斷癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將惠州市第二婦幼保健院和惠州市第三人民醫院2015至2017年入院前3個月內有毒品吸食史的孕產婦70例隨機分成兩組，每組35例，患者簽署椎管內麻醉同意書后，接心電監護儀，低流量吸氧，在L2-3間隙行腰硬聯合麻醉（選擇全身麻醉者，排除本研究）。兩組產婦年齡18～45歲，體重45～92kg，身高 145～176cm，無明顯的麻醉禁忌癥，心血管功能和肝腎功能均在代償范圍內。

1.2 麻醉方法：常規消毒鋪巾，麻醉穿刺成功后，在蛛網膜下腔給予1%鹽酸羅派卡因注射液1.2mL，拔出腰麻針，在硬膜外腔留置并固定帶鋼絲的硬膜外導管，以備術后鎮痛使用。術中麻醉平面控制在T6-S5，若麻醉阻滯不全，可在硬膜外給予1%鹽酸羅派卡因注射液，加強麻醉效果。待剖宮產取出胎兒后，觀察組立即靜脈輸注右美托咪定0.5μg/（kg·h），視耐受情況調節，每日1次，每次總量為0.2mg；對照組產婦：術后3h開始給予美沙酮替代治療，每次口服美沙酮15mg，每日2次。兩組產婦術后若出現了戒斷癥狀，則靜脈給予美沙酮5～10mg，視產婦情況調節美沙酮用量。手術結束前15min，連接鎮痛泵。術后硬膜外鎮痛泵藥液為0.15%羅哌卡因（含嗎啡5mg）共100mL，設定為：背景劑量2mL/h，追加劑量為3mL/次，設定時間為15min。兩組產婦術后均需嚴密監護，防止戒斷癥狀出現后，患者自殘或傷害他人的事件發生。心率下降可以用阿托品對癥治療。住院5～7d，患者拆線后，若戒斷癥狀較重，家屬同意后，轉入專門的戒毒機構，繼續治療。新生兒暫時和母親分開護理。

1.3 觀察指標：鎮痛效果：采用視覺模擬評分法（VAS）評價產婦靜息時和按壓宮底時的鎮痛效果，0分完全無痛，10分疼痛難忍，≤3分為優良，＞5分為差。觀察兩組產婦術畢即刻、術后6h、12h、24h、48h鎮痛效果；觀察兩組產婦戒斷癥狀出現的次數，嚴重程度，再次使用美沙酮的情況等；監測兩組患者術畢、術后第二日、第三日、第四日上午9時血中皮質醇和兒茶酚胺類物質的濃度。

1.4 統計分析：統計分析采用SPSS 13.0軟件包進行分析處理，計量資料采用t檢驗，同一組內不同時間點的比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況：兩組產婦的年齡、身高、體重均無統計學差異。

2.2 鎮痛效果：觀察組產婦在術后各時點的靜息VAS評分與對照組相比均無統計學差異（P＞0.05）；兩組靜息VAS評分均小于3分，鎮痛效果較好；而對照組產婦，在術后6h、12h、24h、48h時按壓時的VAS評分顯著高于觀察組（P＜0.01）。觀察組產婦術后48h的bolus的次數為（1.5±0.4）次，而對照組為（2.8±1.2）次，兩組差異有統計學意義（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組產婦術后靜息VAS評分和BCS評分的比較 （±s）

表1 兩組產婦術后靜息VAS評分和BCS評分的比較 （±s）

注：與對照組比，*P＜0.05，**P＜0.01；與術畢即刻相比，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

觀察項目 組別 術畢即刻 術后6h 術后12h靜息VAS 觀察組 1.22±0.42 1.98±0.6＃＃ 2.2±0.47＃＃對照組 1.35±0.51 1.88±0.49＃＃ 2.25±0.55＃＃按壓VAS 觀察組 1.63±0.62 3.1±0.51＃＃ 3.9±0.45＃＃對照組 1.71±0.46 4.08±0.43＊＊＃＃ 5.03±0.55＊＊＃＃術后24h 2.07±0.6＃＃2.13±0.36＃＃4.2±0.47＊＊5.12±0.36＊＊＃＃術后48h 2.89±0.49＃＃2.99±0.64＃＃4.73±0.50＊＊5.38±0.49＊＊＃＃

2.3 并發癥比較：右美托咪啶可以有效預防術中、術后寒戰、降低惡心嘔吐機率、減輕戒斷癥狀，減少使用美沙酮的人數，但是副作用是口干，詳見表2。

表2 兩組產婦術中、術后并發癥的比較

2.4 兩組血兒茶酚氨（CA）濃度及血皮質醇（Cor）濃度的變化：觀察組兒茶酚胺濃度在T1—T4各個時點均低于對照組（P＜0.01），而兩組 T2、T3、T4 與T1相比則差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者皮質醇濃度，在T1—T4各個時點對比差異無統計學意義（P＞0.05），與 T1相比，兩組有統計學意義（P＜0.01），并呈現逐漸下降趨勢，詳見表3。

表3 兩組血兒茶酚氨（CA）濃度及血皮質醇（Cor）濃度的變化 （±s）

表3 兩組血兒茶酚氨（CA）濃度及血皮質醇（Cor）濃度的變化 （±s）

注：與對照組比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與術畢即刻相比，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

觀察項目 組別 術畢即刻（T1） 術后第二日（T2）術后第三日（T3）術后第四日（T4）CA濃度（mmol/L）觀察組 0.89±0.02＊＊ 0.88±0.05＊＊ 0.90±0.03＊＊ 0.90±0.04＊＊對照組 0.96±0.04 0.94±0.04 0.95±0.03 0.98±0.02 Cor濃度（nmol/L）觀察組 485±48 388±76＃＃ 197±38＃＃ 166±53＃＃對照組 499±51 378±44＃＃ 208±59＃＃ 170±36＃＃

3 討論

隨著醫藥生物技術的發展，人們對藥物濫用、依賴和成癮問題有了更深入的認識，也對其治療提出了新的理論與方法。目前，毒品成癮和戒斷癥狀已知有涉及多巴胺（DA）、阿片肽、γ-氨基丁酸（GABA）能系統[8]等三個主要的神經調控機制。毒品作用于阿片受體后增加興奮性遞質的釋放，減少了某些抑制性神經遞質的釋放，產生欣快感；并造成一些受體的上調或下調，加劇了神經系統和內分泌系統的功能紊亂。

本研究結果顯示靜脈輸注右美托咪啶可以顯著降低兒茶酚胺的濃度，但是對皮質醇濃度的影響對照組同觀察組一樣，血中皮質醇濃度呈逐漸下降趨勢，說明右美托咪啶和美沙酮均可以與鎮痛泵中的局麻藥起協同作用，較好的控制產婦術后的切口痛和宮縮痛，降低產婦的應激反應，增加術后的舒適度。

本研究表明，Dex不同于其他的鎮靜劑，它能保證呼吸穩定而不引起通氣障礙，當連續注射時，能保持循環系統的穩定。Dex也可以減少術后患者的顫抖，其副作用之一是口干，在目前的臨床應用中，Dex即被認為是一種有效的、安全的輔藥，又已成為一種有效的治療劑。

綜上所述，在圍手術期使用右美托咪定，可以減輕吸毒孕產婦的戒斷癥狀，減少兒茶酚胺類物質的釋放，降低應激反應；并能減少阿片類藥物的用量和使用次數，幫助孕產婦戒毒，使其回歸社會，利于母嬰的身體和心理健康。