乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者采取前列地爾聯合恩替卡韋治療的意義分析

高倩

近年來由于人們受生活方式和多種因素的影響，導致急性乙型肝炎患者逐年上升。慢性乙型肝炎發病可引起患者肝功能衰竭，并且肝衰竭患者有明顯的臨床表現，如患者感到乏力及食欲差、惡心嘔吐，腹脹等，肝衰竭患者常有嚴重的肝功能異常以及凝血機制發生紊亂，患者可能伴有肝性并發腦病、肝臟腹水或者患者胃腸道出血等并發癥，如果肝衰竭持續進展會導致患者出現嚴重并發癥，如肝腎綜合征等。目前我國約有1.3 億人感染乙肝病毒，其中大約2200 萬人最終會成為慢性乙型肝炎患者［1］。據世界衛生組織研究慢性乙型肝炎患者近45%最終會發展成肝衰竭，患者1 年生存率為48%～72%且患者5 年生存率僅為16%～30%，我國5%的患者最終會進展為乙型肝炎肝功能衰竭，故如何改善慢性乙型肝炎患者臨床癥狀并降低患者病死率，挽救慢性乙型肝炎患者生命一直是傳染科醫生困惑的首要問題［2］。本研究對乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者采取前列地爾聯合恩替卡韋治療的效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月 遼寧省大連市第六人民醫院肝六病房80 例乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者，隨機分為對照組和試驗組，每組40 例。對照組男20 例，女20 例，體重58.8～93.6 kg，平均體重(76.9±5.5)kg；身高160～188 cm，平均身高(171.3±3.1)cm；年齡55～69 歲，平均年齡(59.0±4.2)歲，體質量指數14.1～21.2 kg/m2，病程3～5 年，平均病程(4.2±1.2)年；試驗組男23 例，女17 例，體重61.9～97.1 kg，平均體重(77.2±4.4)kg；身高161～188 cm，平均身高(172.1±3.3)cm，年齡56～71 歲，平均年齡(62.0±4.0)歲，體質量指數14.2～22.2 kg/m2，病程3～6年，平均病程(2.5±1.4)年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經大連市第六人民醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：入選患者病例乙肝病毒載量＞106拷貝/ml；患者半年內未進行過抗病毒治療。排除標準：①排除有腹水以及肝性腦病Ⅱ級以上、肝腎綜合征、消化道出血和腹腔感染2 例及以上并發癥的患者；②排除急性肝功能衰竭及肝功能衰竭晚期患者；③排除惡性腫瘤的患者；④排除因為自身免疫性肝病的聯合作用導致的患者肝功能衰竭疾病；⑤排除其他病毒性肝炎重疊感染患者；⑥排除妊娠患者感染。

1.3 方法 兩組乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者分別給予促肝細胞生長激素、門冬氨酸鳥氨酸、還原型谷胱甘肽對患者進行保肝降酶，并根據患者自身情況補充白蛋白和醫用血漿。對乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者進行抗肝昏迷治療。肝部有重度感染的患者用醫用抗生素治療。腹水患者治療用螺內酯速尿和氫氯噻嗪進行利尿，根據患者尿量來調整利尿劑。試驗組前列地爾聯合恩替卡韋進行抗乙肝病毒治療，前列地爾(北京泰德藥業股份有限公司，國藥準字H10980024)12 μg治療，2%葡萄糖注射液120 ml，靜脈滴注，2 次/d；恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052237)0.8 mg，口服，3 次/d，以5 周為終點。對照組在常規治療的基礎上加用恩替卡韋。恩替卡韋的劑量與試驗組相同。記錄48 h 患者尿量，2 次/d 測定腹圍，2 次/周超聲測定腹水量指標。

1.4 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者治療效果以及總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平。療效判定標準：顯效：檢測患者腹水消退或存在少量腹水；有效：檢測膀胱直腸凹陷，液性暗區其厚度減少50%；無效：檢測患者腹水無變化或增多。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平比較 試驗組患者的總膽紅素，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者總膽紅素、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶水平比較()

表2 兩組患者總膽紅素、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶水平比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

乙型肝炎病毒感染是我國肝功能衰竭患者的主要原因。目前乙型肝炎病毒感染的發病機制科學界尚不完全清楚。相關學者估計可能是患者免疫病理、直接病毒感染、患者細胞因子和細胞免疫對患者肝臟免疫損傷的共同作用。乙型肝炎病毒在患者體內不斷復制并產生一些高病毒載量和大抗原大抗體的復合物，并激活患者免疫系統后使患者肝功能衰竭的發生。結果表明，基因IFN-1、基因腫瘤壞死因子(TNF)-α 和基因白細胞介素(IL)-10 的表達失衡可能是患者肝功能衰竭的免疫基因病理機制之一［3］。臨床肝移植是治療患者肝功能衰竭及提高患者肝功能衰竭患者生存率的有效方法。但由于患者的要求嚴格并臨床供體缺乏、對患者經濟投入高，所以肝移植在治療上得到了廣泛的應用。糖皮質激素已逐漸成為臨床治療本病并緩解患者臨床癥狀的手段之一。但由于其患者應用的適應證和時機難以掌握，故在患者臨床治療上眾說紛紜，患者肝功能衰竭的死亡率仍然很高。患者乙型肝炎病毒的高水平復制與患者肝衰竭的發病機制密切相關。早期對患者抗病毒治療效果非常重要。國內外各種臨床相關指南推薦使用核苷和核苷酸藥物對患者進行抗病毒治療。通過抑制患者體內乙肝病毒聚合酶的活性來降低乙肝病毒載量，從而降低患者肝細胞損傷和死亡率。目前，臨床上拉米夫定恩替卡韋是治療肝功能衰竭的主要藥物。對患者使用拉米夫定治療肝功能衰竭的療效快，且短期療效和恩替卡韋治療比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但臨床對患者拉米夫定的耐藥明顯高于其他藥物［4］。拉米夫定的長期療效有待進一步評價。由于患者肝衰竭預后不良比例較高，此類患者一般需要臨床抗病毒治療或長期抗病毒治療。亞太肝病學會也推薦了拉米夫定作為短期用藥，但考慮到患者長期療效以及耐藥性，恩替卡韋可以選擇。雖然阿德福韋酯的耐藥率較低，但由于阿德福韋酯療效慢并對近期肝衰竭患者的治療效果不明顯，故一般不用于臨床治療肝衰竭。恩替卡韋是一種鳥苷類似物，具有作用迅速及耐藥率低的優點。研究表明，肝衰竭患者5～6 周仍為發病高峰期。患者肝功能和凝血功能的恢復與患者體內病毒定量值的下降基本一致［5］。恩替卡韋對搶救肝衰竭患者有重要臨床意義。前列地爾能改善患者肝臟微循環并促進肝細胞再生，與患者肝細胞膜上的特異性受體相結合來抑制TNF 酶和活性氧(ROS)酶的釋放，防止有害細胞因子如酶IL-16、酶IL-8 的產生和自由基的釋放，進一步防止患者肝細胞壞死并促進肝細胞再生。肝衰竭腹水患者可能與患者肝功能嚴重損害引起的白蛋白合成障礙、患者醛固酮鈉和保水激素失活減少和患者肝衰竭時肝硬化和門靜脈高壓有關。聯合用藥能改善患者腎臟鈉和利尿劑的排泄并抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性，抵抗醛固酮升高引起患者體內水鈉潴留，門靜脈放松而降低患者門靜脈高壓，促進腹水排除。前列地爾和恩替卡韋的吸收用藥更有利于患者肝功能的恢復和患者體內腹水減少。恩替卡韋聯合前列地爾臨床治療乙型肝炎肝功能衰竭能有效的改善患者肝功能和患者凝血功能，減少臨床癥狀并降低臨床死亡率，從而提高患者生活質量，患者不良反應少且耐受性好。恩替卡韋和前列地爾可根據患者乙型肝炎肝功能衰竭不同的發病機制進行治療，臨床推薦兩藥合用［6-8］。

綜上所述，對乙型肝炎肝衰竭合并腹水的患者采取前列地爾聯合恩替卡韋治療的意義顯著，值得推廣。