某壽險公司昆明理賠中心理賠服務存在問題及對策

尹芹 楊金緣 陸燁

摘要：分析某壽險公司昆明理賠中心理賠服務現狀，發現問題并提出針對性建議，為進一步提升壽險公司理賠服務質量、增強競爭力提供參考。

關鍵詞：人壽保險公司 理賠 服務

一、背景

某壽險公司昆明理賠中心成立于2002年8月，統管昆明轄區內的理賠服務事宜，理賠業務范圍主要為醫療險和重疾險。該中心有工作人員7人，其中理賠審核崗4人，查勘崗2人，理賠材料接收崗1人。理賠工作有兩個原則，第一，理賠須基于合同與法律，正確認定保險責任與范圍，防止發生道德風險;第二，提供高品質服務，滿足客戶合理期待，最大限度地讓客戶得到應有的保障。

二、理賠服務概念和流程

保險理賠服務是指在保險標的發生保險事故后，被保險人的財產受到損失或者人身生命受到損害時，保險公司根據保險合同的約定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現保險職能和履行保險責任的工作[1]。

理賠流程包含理賠基礎流程和理賠特殊流程兩部分。理賠基礎流程包含報案、受理、立案、審核、審批、結案和質檢七個基礎環節。理賠特殊流程包含理賠調查、理賠二核、理賠預付、批量理賠（團體）、第三方理賠管理（團體）、理賠鑒定、共保業務理賠、再保險攤回、高風險客戶反洗錢和重大事故理賠應急響應共十個特殊環節。

三、某壽險公司昆明理賠中心理賠情況

表1所示，三年間，昆明理賠中心受理的案件量從2016年1588件增加到2018年的3606件，案件量上漲1.27倍，賠付總額從1971萬元增至2858萬元，案件量和賠付額均呈現增長趨勢。

理賠投訴直觀反映客戶對理賠服務的訴求。表2所示，2018年昆明理賠中心共收到理賠投訴共82件，其中“賠付金額低” 的投訴超過三成，“理賠時效慢”的投訴占28.05%，“理賠服務差”的投訴占21.95%。

銀行保險監督管理委員會（下稱銀保監會）對壽險公司理賠時效做出了考核要求：一是申請日理賠時效①，指標值≤2.0天;二是出險日理賠時效②，指標值≤50天;三是理賠超長案件占比③≤3%。據此標準，對比表3可見，該中心2018年1-9月被考核的1196件理賠案中，申請日時效為1.92天，達標;出險日時效53.51天，超長案件占比為3.18%，這兩項考核均未達標。

四、某壽險公司昆明理賠中心理賠服務存在的問題

（一）工作量大，缺乏專業理賠人員

該理賠中心審核案件的查勘員4人，其中2人負責醫院調查、走訪客戶，時間成本與人力成本較高。理賠人員除了辦理理賠案件，還負責公司微信公眾號的理賠信息運營、組織培訓的方案和場所的準備、理賠案件的督導等，工作量較大。同時，理賠業務主要是醫療險、重疾險，理賠人員要具有醫學、保險學背景，還要清楚相關醫保政策和醫保藥物情況、熟悉保險涉及的法律法規;特別是做理賠調查取證的時候，對書證、物證、人證勘查要做到合法有效。具有醫學背景的人員有很大優勢，但昆明理賠中心的工作人員中具有醫學背景的僅占42%，如下表4，“懂醫學、會保險、能管理”的醫療保險專業人員僅2名，占28%，缺乏專業理賠人員。由于理賠人員工作量大、工作精力有限、醫學背景的人員少，直接影響理賠質量和理賠效率，導致部分客戶不滿，遭到客戶投訴。

（二）賠付標準不統一，賠付金額爭議大

行業賠付標準未統一，賠付比例由各保險公司制訂，公司間差異較大。例如醫療險案件，該公司根據投保時有無社保將理賠比例劃分為三類：一是有社保投保，有社保理賠，扣除自費自付項目后賠付比例100%;二是無社保投保，無社保理賠，扣除自費自付項目后賠付比例為80%;三是有社保投保，無社保理賠，扣除自費自付項目后賠付比例70%，且賠付基礎必須要經過完整的理賠基礎程序，提供完整病歷資料及醫療票據。同業S壽險公司做法是醫療險的賠付不分是否有社保，按公司標準賠付，大多客戶能報銷80%-85%。公司間的標準各異易引發客戶不滿。昆明理賠中心2018年理賠投訴第一位原因正是“賠付金額低”（見表2）。

（三）理賠周期長，理賠速度慢

根據銀保監會對人壽公司理賠時效的考核要求，表3顯示昆明理賠部僅 “申請日理賠時效”達標，為1.92天，但對比2018年中國人壽公司案件理賠平均時效1.16天還是長了65.5%。保險公司受理理賠申請材料后理賠慢，易引起客戶的不滿，該理賠部收到“理賠時效慢”的投訴占28.05%。

（四）理賠材料煩瑣，理賠流程復雜

表5可見，該壽險公司把理賠申請材料分為八類并做詳細要求，客戶報案后如資料不全、不規范或錯誤將遭到回退;理賠流程比較規范而顯得復雜，基礎流程有七個環節，特殊流程有十個環節，環節層層遞進，相互牽連，任何環節出錯都可影響案件進程，引起更繁瑣的后續工作。申請重大疾病保險責任賠付金需提供的材料有：保險合同、末次繳費收據、被保險人身份證復印件、醫院診斷證明、出院記錄或出院小結出院證、住院病案首頁、入院大病歷或入院首次病歷、住院相關檢查和化驗單、病理檢查單、被保險人銀行卡賬戶、涉及鑒定的需提供鑒定書等，住院病歷及一些檢查單出院時尚無法取得，通常一周之后到醫院病案科復印，導致客戶多次往返醫院;有代理代辦的，需提供委托代理資料、代理人身份證復印件;因重大疾病身故有多子女為法定繼承人的需特別程序變更為一位受益人，需另提供其他佐證材料等。在審理理賠材料過程中，往往比以上要求地更為細致與嚴格，尤其當某些材料超出客戶所能提供的范圍時，客戶更感覺到既“繁”又“煩”[2]。

五、建議與對策

（一）引進先進審核技術，增加專業人員數量及培訓

一方面，為進一步提升理賠的速度，保險公司應采用新技術、新科技，確保保險事故前端和理賠后續間的有效對接[3]，昆明理賠中心應引進智能審核技術，減輕理賠審核人員的工作量。另一方面，理賠人員的崗位配置應以業務為出發點，聘用具有醫學背景、懂保險、懂藥物、懂醫保政策、懂法律的綜合人才，提高擁有醫學背景的理賠人才在崗位配置中的比例。第一，積極參加高校的校園招聘專場，招募專業背景契合理賠崗位的員工;第二，對在崗理賠人員應進行繼續教育和培訓，如開發APP程序移動在線學習，邀請專家舉辦講座，安排員工封閉式專題培訓，開放式自學課程及考核等。公司內部的理賠工作也應注重交流，對于有借鑒意義的理賠案例應全國各理賠部通過視頻分享會集中學習，傳授經驗，充實理賠人員的實戰技能。

（二）嚴格執行賠付標準，減少賠付爭議

統一的賠付標準有利于增強理賠的公平性，保險行業協會和銀保監會作為保險業的管理者，根據業內市場狀況劃出醫療險、重疾險賠付標準范圍供企業參考，各公司設計保險產品的賠付比例應在該范圍之內。加強對超范圍賠付的保險公司的監督，責令其修訂賠付標準范圍和比例，規范保險理賠市場秩序。

（三）建立督導機制，加強理賠案件的時效追蹤與監督

建立健全督促機制有利于提高理賠時效。一是建立理賠臺賬制度，從接收理賠材料開始建立理賠簽收臺賬，如實登記理賠各個環節，嚴禁擅自更改案件簽收時間;二是建立周工作回顧制度，即每周五各機構理賠人員向分公司理賠中心反饋機構本周案件情況，本周已簽收的案件數量、已審結案件數量、在審案件數量、在調查案件數量等，說明在審案件和在調查案件未結案原因和處理辦法;三是做好案件追蹤和督導，對已報案案件做好慰問和督導工作，提示客戶及業務員在理賠資料備齊后盡快到公司申請理賠;四是建立時效獎懲機制，對每周時效指標完成好的機構給予獎金或實物鼓勵，對為完成時效指標差的機構進行處罰和批評等。另外，建立客戶監督機制，及時公開理賠時效等各項指標的達標情況，接受公眾的監督。當服務承諾沒達成或者接收到客戶不滿的投訴時，公司需要對此進行相關的補償[4]。

（四）提供咨詢服務，簡化理賠流程

提供多渠道理賠材料的咨詢服務，如在保險合同中增設理賠中心的咨詢電話，確保能夠接通及專員接聽;在保險合同附頁內羅列理賠所需材料的明細清單，確保客戶能夠看懂;督導代理人協助客戶備齊材料;理賠材料接收后立即掃描入庫，以免資料丟失;簡化系統審核資料的審核程序，方便理賠人員查看資料，提高工作的效率。對于需要相關部門出具證明的情況可為客戶提供模板，避免因內容不規范而反復[5]。應對保險理賠的流程進行合理優化，如進一步簡化索賠時所需要的單據和證明，幫助客戶減少準備和提交單據帶來的麻煩;理賠中心各崗位之間應培養團結協作的工作習慣，在工作過程中多交流溝通，相互協助，避免在理賠工作環節中產生沖突;員工個人應管理好情緒，保持良好的工作狀態，提升公司服務形象。

注釋：

①申請日時效：客戶提交索賠申請日開始至賠案審批通過（結案）的時長。

②出險日理賠時效：保險責任確認發生日開始至賠案審批通過（結案）的時長。

③超長案件占比：保險責任確認發生日期開始至支付日的時長超過200天的案件與總案件的比值。

參考文獻：

[1]張海英.保險理賠服務質量評價指標體系研究[J].渤海大學學報，2014，35（2）：114-118.

[2]吳海波，雷涵，李亞男.試論健康險理賠服務的內涵機理及改進策略[J].保險職業學院學報，2017，31（6）：10-13.

[3]于振武，周格露，劉博.探討保險理賠質量的提升途徑[J].消費導刊，2018，69（15）：161.

[4]劇倩慧.X壽險公司理賠服務分析與優化[D].北京：金融學院，2018

[5]劉卓慧.保險理賠服務問題研究與實證分析[J].北方金融.2013，34（12）：58-59.

基金項目：昆明醫科大學“十三五”校級學科建設項目：重點培育扶持學科“社會保障”建設研究成果（J1301823）;昆明醫科大學2018年校級特色扶持專業建設項目“勞動與社會保障”（J13414006）;云南省教育廳科學研究基金項目“DRGs與醫院內部控費動力的研究”（2018JS174）。

作者單位：昆明醫科大學人文與管理學院;陸燁為本文通訊作者