飛秒激光制瓣輔助LASIK術后嚴重彌漫性層間角膜炎1例

買志彬，侯 瑩，唐秀俠，劉 慶

彌漫性層間角膜炎(diffuse lamellar keratitis,DLK)是一種非感染性彌漫性層間角膜炎性反應，是板層角膜屈光術后較常見并發癥，嚴重者少見。武警河南總隊醫院近期診治1例嚴重DLK，報道如下。

1 病例報告

患者，男，32歲，2018-06-08入院要求行近視手術。術前檢查主覺驗光：右眼-3.75DS-0.50DC/67→1.0，左眼-3.75DS-0.50DC/105→1.0；眼壓：右眼16.4 mmHg，左眼16.6 mmHg；雙眼下瞼內翻倒睫，左眼嚴重，角膜緣5-8點位呈灰白色改變，有新生血管。左眼行倒睫矯正術。術后3個月行達芬奇飛秒激光制瓣，Tecnolas準分子激光機行激光消融，手術順利。術后第1天未訴不適，視力：右眼1.0，左眼0.6；裂隙燈顯微鏡檢查右眼角膜透明，左眼下方及鼻側層間顆粒狀沉積物，未累及瞳孔區。診斷：雙眼LASIK術后，左眼DLK2級。處理：右眼常規點眼。左眼掀瓣沖洗，妥布霉素地塞米松眼液點眼，6次/d。術后第4天視力：右眼1.0，左眼0.5，裂隙燈下見左眼角膜層間灰白色細顆粒狀沉積物呈完全性致密浸潤，修正診斷左眼DLK3級。處理：再次掀瓣沖洗，妥布霉素地塞米松眼液點眼，4組/d，每組4次。術后第7天訴左眼視物模糊伴異物感。視力：右眼1.0，左眼0.12；眼壓：右眼13 mmHg，左眼10 mmHg，電腦驗光：右眼+0.25 DS，左眼+2.50 DS/+1.00DC×115不能矯正。裂隙燈檢查左眼角膜中央條紋樣渾濁，5～7點位角膜上皮毛糙(圖1A)。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)顯示角膜基質高反射影像(圖2A)，共焦顯微鏡檢查排除感染。修正診斷DLK4級。治療：激素眼液點眼改為6次/d，每周遞減一次，玻璃酸鈉滴眼液4次/d。至術后4周左眼角膜中央逐漸透明，視力始終0.2，遠視、散光最高時+1.75DS/+2.50DC×93，不能矯正。期間下方角膜上皮缺損、毛糙，家屬訴其睡眠時左眼瞼閉合不全，加用卡波姆眼膠，3次/d。激素眼液換為氯替潑諾眼液，4次/d，每周遞減至停用。術后第7周角膜中央透明，下方角膜上皮光滑(圖1B)。視力左眼0.25，不能矯正。OCT顯示角膜基質高反射不明顯(圖2B)。像差：左眼垂直彗差值和二階散光值顯著高于右眼，其他無明顯差異。治療方案延續。術后4個月，視力0.5-，驗光+0.50DS→0.6，OCT正常(圖2C)。術后7個月視力0.8-，驗光+0.75DS→1.0。術后11個月視力：右眼1.0+，左眼1.0-，電腦驗光：右眼+0.00DS/-0.50DC×36，左眼+0.00DS-0.75DC×29。像差：左眼二階散光比7周時明顯減少。

圖1 嚴重DLK裂隙燈顯微鏡觀察

圖2 嚴重DLK前節OCT

2 討 論

DLK由Smith[1]在1998年首次描述，其發生可能與過敏性炎性反應有關。流行性病例可能與手套上的滑石粉，角膜刀上的碎屑或高壓滅菌器細菌內毒素污染有關[2]。散發病例可能與上皮缺損、層間血液、層間瞼板腺分泌物或干眼相關[3,4]。本例為散發。下瞼倒睫矯正術后恢復時間較短，存在眼瞼閉合困難，角膜上皮點狀缺損可能是發生DLK的誘因，提示術前需徹底治療眼表疾病，不能急于手術。

DLK分級越高，最佳矯正視力丟失的可能性越高[4]，因此早期診斷和干預至關重要。本病例早期發生DLK，未給予足量高強度的糖皮質激素治療又進行了二次掀瓣沖洗，加重角膜基質的損傷可能是導致DLK由3級進展為4級的重要原因。治療4個月后角膜透明，遠視漂移減輕，視力緩慢恢復。病程中高階像差值伴隨基質的修復降低，尤其二階散光明顯減少。