淺談建立現代醫院管理制度推進分級診療體系

張煜婷 王俊鵬 李進紅

摘要：現代醫院管理制度是基本醫療衛生制度“立柱架梁”的關鍵制度安排，是中國特色基本醫療衛生制度的重要組成部分。建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度將有利于推進分級診療體系建設。本文以上海市某區分級診療現狀為例，如何在現代醫院管理制度下更好的推進分級診療體系建設。

關鍵詞：醫療衛生制度;分級診療制度;現代醫院管理制度

一、上海市分級診療制度推行背景

分級診療制度是我國深化醫改、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》在“健全基層醫療衛生服務體系”中，明確指出：逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務。全國各地分級診療推進進度差距大，模式各不相同。上海市作為醫改的先行者，早在2003年開始探索以家庭醫生制度作為構建分級診療的基本路徑，在2005年就推出全國首個跨城鄉醫聯體，2010年由先后推出瑞金-盧灣醫聯體，新華-崇明醫聯體、九院-黃浦醫聯體、閔行醫聯體。2013年又全面推廣家庭醫生體制、2015年以家庭醫生為基礎的分級診療改革，開展1+1+1簽約服務，上海市屬于國內分級診療推行較為成熟的地區。

二、以上海市某區為例分析分級診療現狀及問題

上海市某區中心醫院作為某區唯一一所區屬三級綜合性醫院、區域醫療中心和醫學院全科醫學系承擔單位，近年來認真貫徹落實《關于推進分級診療制度建設的實施意見》等文件，積極承擔區域醫療中心職能，立足區域醫療服務基本需求，具備覆蓋全區基層社區的技術輻射力和區域協同發展的領導力，在醫改工作以來，著力破解深層次問題，在構建科學分級診療制度體系等方面取得顯著成效。

（一）分級診療區域協同模式的構建

2013年就開展了社區衛生服務現狀與需求調研，與多家楊浦區社區衛生服務中心的行政管理者、全科醫生等進行了訪談，了解社區衛生服務中心的發展需求;并開展了與部分社區衛生服務中心的雙向轉診、楊浦區全科醫生沙龍、社區常見疾病的流行病學調查等工作。從社區需求出發，立足于服務社區，形成由三級醫院牽頭全方位的分級診療區域協同模式。

（二）組織機制和協同模式

2015年底擬定基于分級診療和社區衛生服務綜合改革的區域衛生協同發展工作方案，成立社區合作聯合辦公室，為社區衛生服務中心提供全面的幫助和支持。建立分級診療社區聯絡隊伍，選派11位中層干部擔任聯絡員工作，一一對應聯系社區醫院，建立社區醫聯體微信群，及時溝通處理相關工作。建立一支全科專科團隊給社區醫院在臨床業務上給予指導，在雙向轉診開通綠色通道。醫療支持模式，建立了遠程診斷、預約轉診和互聯網溝通模式。科研支持模式，醫院成為同濟大學醫學院全科醫學教學基地，幫扶帶教定期邀請社區骨干醫生到基地學習培訓，開展各種培訓班應邀社區醫師參加學習，提高社區醫師的全科臨床診療思維和科研能力。

（三）目前存在問題

截至目前某區區域分級診療有序推進，但因為在分級診療制度改革和醫聯體構建過程中，仍存在一些問題：（1）社區醫院和三級醫院管理制度和理念有差距，分級診療考核機制不完善，因社區醫院和三級醫院財政上和資產上都是相互獨立，因沒有管理和產權關系，沒有約束和限制條件，僅為醫院之間的醫療合作和轉診，要推進區域分級診療有效開展一方面是秉持發展共贏的理念，另一方面需要通過政府機關層面建立監督考核機制加以推進。（2）雙向轉診率的有效性仍需提升，在訪問多位區域社區及三級醫院管理者，都認為雙向轉診尚未到達應有的水平。較大的阻力還是患者的認同感，一方面還是對社區醫院認識有偏差，另一方面還是對社區醫療診治水平不信任，對三級醫院有依賴心理。（3）社區醫院軟硬件配套尚未完善，政府投入不足，以及沒有合理分配社區所需，導致社區醫院醫療技術、資源不足、缺乏相應技術型人才以及全科醫生數量仍是欠缺、質量不佳，沒有達到國外全科醫生的全專科能力，難以滿足患者需求。

三、國家基本醫療衛生制度的新框架

深化醫藥衛生體制改革是一項長期工程，是需要不斷完善并著力加強制度的建設，作為構成我國基本醫療衛生制度的分級診療制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度已經全面開展并有序推進。為了進一步推進醫改工作，2017年又先后推出現代醫院管理制度和綜合監督制度，建立了以分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項基本醫療衛生制度為主要內容的新框架。特別是2017年全國健康大會精神以健康中國建設為戰略決策，以推進健康中國為主線，現代醫院管理制度作為中國特色基本醫療衛生制度最重要的組成部分，將進一步夯實分級診療制度，加強醫藥體制改革。

（一）建立現代醫院管理制度的意義

國務院在出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》之后，在公立醫院綜合改革方面，又出臺了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》文件中明確指出到2020年，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。這是將在前一階段醫改的基礎上，在制度化的軌道上更進一步發展，體現了醫藥衛生改革不斷遞進和深化、細化的發展。

現代醫院管理制度，是以人民健康為中心，堅持公立醫院的公益性，堅持政事分開、管辦分開，堅持分類指導，鼓勵探索創新，把社會效益放在首位，實行所有權與經營權分離，實現醫院治理體系和管理能力現代化。到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。

（二）全面建立現代醫院管理制度建設工作

2018年年底全國有148家公立醫院作為建立健全現代醫院管理制度的試點醫院，并從醫改發展重點14項任務，制定醫院章程，完善醫院議事決策制度，發揮專家治院作用，落實醫療質量安全核心制度，推進藥品、耗材合理使用，健全醫院財務資產管理，優化醫院收入結構，調動醫務人員積極性，健全完善后勤管理，加強醫院文化和醫德醫風建設，全面開展便民惠民服務，積極參與分級診療建設，完善內部監管，加強醫院黨建工作，進行全面的建設與改革。當前國家也在全面推進現代醫院管理制度建設工作。

（三）如何用好現代醫院管理制度推進分級診療體系建設

2019年10月上海市某區接到上級有關全面建設公立醫院現代醫院管理制度，新醫改最后“一公里”，如何用好現代醫院管理制度，如何推進分級診療制度建設是值得我們思考，一要強化公立醫院的定位和職能，讓醫院員工知道自身崗位的職責，建立醫院章程，強化醫院公益性定位。二要建立健全醫院治理體系，主動與地方政府對接，結合實際是政府的職能，政府的責任要有效落實。2009年新醫改一開始，中央就明確規定，政府對醫院有六大投入責任，執行到現在只有少數地區真正落實。三要通過外引內聯強化自身建設。

四、總結

如何推動分級診療規范化、精細化和科學化管理，建立可持續的運行機制以及決策、監督考核機制和相互促進的治理機制，認為全面建立現代醫院管理制度是最有效的途徑。總之現代醫院管理制度的建立將進一步夯實分級診療制度，是分級診療制度背景下的一種措施，通過“相互借勢借力機制”，使公立醫院優質資源下沉到社區醫院，使醫院在管理、技術上得到提升。

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