意外傷害保險合同中被保險人死亡原因糾紛證明責任

摘要：《民訴解釋》第91條規定的證明責任分配一般規則在意外傷害保險合同被保險人死亡原因糾紛中的適用情況不盡相同，有的適用之，有的不適用之，即使適用在不同案件中得出的結果也不相同。該規則及其理論依據缺陷使其不宜適用于該糾紛。意外傷害事故的三個構成要件事實的證明責任分配并不完全相同。

關鍵詞：意外傷害保險合同;被保險人死亡原因;證明責任

意外傷害保險合同中被保險人死亡原因難以查清的情形下，被保險人死亡究竟是自殺或疾病導致（保險人除外責任事由）還是意外傷害事故（屬于保險責任范圍）往往成為爭議對象，此時究竟應由索賠人承擔被保險人死亡原因系意外傷害事故的證明責任，還是由保險人承擔被保險人死亡屬于自殺或疾病導致的證明責任？《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》（法釋〔2015〕5號）（簡稱《民訴解釋》）第91條（以下簡稱第91條）以羅森貝克規范說為理論依據規定了民事糾紛案件的證明責任分配一般規則。本文擬結合中國裁判文書網上的相關案例，在對意外傷害保險合同被保險人死亡原因糾紛中適用第91條情況分析的基礎上，探討被保險人死亡原因糾紛的證明責任分配。

一、意外傷害保險合同中被保險人“死亡”原因糾紛適用第91條現狀

（一）由保險人對死亡是由于除外責任范圍內的原因造成的承擔證明責任

北京市第一中級人民法院（2019）京01民終1910號民事判決書：洛克公司為其投放的“OFO共享單車”（以下簡稱小黃車）投保了旅行人身意外傷害保險，由保險公司承保，保險金額50萬元，保險期間自2017年7月1日至2017年7月31日。責任免除內容有被保險人因疾病造成的傷害包括但不限于猝死等。2017年7月25日姚某滿、鄭某萍之子姚某某在騎行過程中從小黃車上摔下倒地昏迷，經搶救無效死亡，醫學死亡證明記載姚某某死因為猝死、不詳。姚某滿、鄭某萍認為，姚某某死亡系意外傷害導致，屬于保險合同約定的保險事故。保險公司認為，姚某某的死亡不符合意外傷害的要件，不屬于意外傷害險的賠償范圍。二審法院認為，“認為猝死僅是一種死亡一種表現形式，并非是死亡的原因。從通常理解來看，猝死的原因主要分為兩類：一類為病理性的，諸如心血管疾病、中樞神經系統疾病、呼吸系統疾病等內部原因;二類為非病理性的，諸如精神過度緊張、暴飲暴食、過度疲勞、冷熱刺激等外部原因。依據旅行人身意外傷害保險條款的內容可知病理性的猝死屬于意外傷害保險的免責事由。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十一條規定：‘人民法院應當依照下列原則確定舉證證明責任的承擔，但法律另有規定的除外：（二）主張法律關系變更、消滅或者權利受到妨害的當事人，應當對該法律關系變更、消滅或者權利受到妨害的基本事實承擔舉證證明責任。本案中，保險公司作為主張免除保險責任的一方應當對姚某滿、鄭某萍的保險金賠償請求權受到妨害的事實承擔證明責任，即保險公司應當對姚某某系因疾病導致的猝死承擔證明責任，否則其將承擔舉證不能的法律后果。”

清遠市中級人民法院（2019）粵18民終34號民事判決書：2017年鄧某忠為其父親鄧某洋在人壽公司投保了意外傷害保險、意外費用補償醫療保險、意外住院定額給付醫療保險，受益人為鄧某忠。后鄧某忠與人壽公司對被保險人的死亡是否屬于案涉保險合同約定的意外事故產生爭議訴至法院。人壽公司不服一審判決提起上訴。二審法院認為，“本案的證據顯示，受害人鄧某洋被家人發現時，已經跌倒在衛生間內。上訴人認為受害人鄧某洋因自身疾病發作導致跌倒，但未提供相關的證據予以證實，故對其該主張本院不予采信。受害人鄧某洋應視為因意外跌倒，屬于案涉保險合同約定的意外事故……上訴人認為受害人鄧某洋腦出血并腦疝形成是由其自身疾病造成的，應當承擔舉證證明責任，本案中，上訴人并未提供相關證據證明其主張，故應當承擔舉證不能的不利后果。”

（二）由索賠人對死亡是由于保險責任范圍內的原因造成的承擔證明責任

宿遷市中級人民法院（2019）蘇13民終534號民事判決書：2017年9月1日，沭陽縣湖東鎮敬老院作為投保人為包括張某井在內的共計2400人被保險人向人壽保險公司投保團體保險。后張某井之子張某美與保險人就被保險人張某井是否因意外傷害導致死亡產生爭議訴至法院。一審法院認為，“對于承擔保險責任的問題，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十一條規定，人民法院應當依照下列原則確定舉證證明責任的承擔，但法律另有規定的除外：（一）主張法律關系存在的當事人，應當對產生該法律關系的基本事實承擔舉證證明責任。案涉意外傷害保險條款第二十一條釋義約定，意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。張某美請求人壽保險公司按照合同約定履行給付保險金的義務，應當就張某井的死亡符合該‘意外傷害約定的構成要件承擔舉證證明責任。”

泉州市中級人民法院（2019）閩05民終744號民事判決書：2017年5月18日福建省南安市宏強石材有限公司（簡稱宏強公司）作為投保單位為其員工向人保泉州分公司投保了團體意外傷害保險，保險期間共12個月。2017年10月17日凌晨1時左右，宏強公司單位員工張某英在上班過程中不慎被石板壓傷，被送醫院經搶救無效死亡。宏強公司向人保泉州分公司提出理賠請求，人保泉州分公司以張某英的死亡不屬于保險條款約定的意外事故情形為由拒絕向宏強公司理賠。該案的主要爭議焦點為張某英的死亡是否屬于保險條款約定的意外事故情形？一審法院認為，“根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條第一款規定：‘對負有舉證證明責任的當事人提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，確信待證事實的存在具有高度可能性的，應當認定該事實存在。結合宏強公司的舉證材料及鑒定意見，應認為宏強公司主張的張培英因外傷導致死亡具有高度可能性，并依法認定該事實存在。據此，張某英因外傷導致死亡，屬于團體意外傷害保險的理賠范圍。”

二、意外傷害保險合同被保險人“死亡”原因糾紛適用第91條存在的問題分析

從上述四份判決書可以看出，將被保險人死亡原因的證明責任分配給保險人的依據又有兩種情形，一種是（2019）京01民終1910號民事判決書，明確其依據是第91條第（2）項;另一種是（2019）粵18民終34號民事判決書，法院沒有援引有關證明責任的法條，但將被保險人死亡的原因不屬于意外傷害事故（而屬于除外責任）的證明責任分配給了保險人。由索賠人對被保險人死亡的原因屬于意外傷害事故承擔證明責任的依據也有兩種情形：一種是（2019）蘇13民終534號民事判決書，其依據是第91條第（1）項;另一種是（2019）閩05民終744號民事判決書，依據《民訴解釋》第108條要求索賠人對被保險人的死亡為外傷導致即屬于意外傷害事故所提供的證據要達到高度可能性。高度可能性是本證的證明標準，而本證的提出主體是負有證明責任的一方當事人。顯見，盡管第91條規定了民事案件證明責任分配的一般規則，但其在意外傷害保險合同中被保險人死亡原因證明責任問題上的適用不盡相同：同樣的情況，有的法院適用，有的法院不適用;同樣的情形適用相同的法條，得出的證明責任分配結果卻完全相反;同樣的情形均不適用第91條，得出的結果也完全相反。

在理論上，有的主張，應由索賠方對被保險人死亡屬于保險事故承擔證明責任。也有的主張，應由保險公司對被保險人死亡不屬于保險事故或者存在除外責任承擔證明責任。在我國臺灣地區，有的主張由索賠人對意外事故的存在承擔證明責任;有的主張由索賠人對事故的外來性和突發性承擔證明責任，保險人對事故的非自愿性不存在的事實即存在故意的事實承擔證明責任。

本文認為，第91條的理論依據法律要件分類說中的羅森貝克規范說固有的不足使其不能適用于意外傷害保險合同中被保險人死亡原因的證明責任分配。規范說的主要不足之一是其劃分權利妨害規范與權利產生規范的標準沒有經過證明，是一種任意劃分。就意外傷害保險合同中被保險人死亡原因而言，從索賠人角度看，被保險人死亡原因屬于保險責任范圍的事實是索賠人保險金請求權產生的基本事實，依據第91條第（1）項，應由索賠人承擔被保險人死因屬于意外傷害事故的證明責任。而從保險人角度看，被保險人死亡原因屬于除外責任的事實是保險人消滅或妨害索賠人保險金請求權的基本事實，依據第91條第（2）項，應由保險人承擔被保險人死亡系自殺或疾病導致的證明責任。正是由于第91條及其理論依據的這一缺陷，才出現了對相同情形上述四份判決書對第91條的適用情況完全不同。如，（2019）京01民終1910號民事判決書僅僅援用第91條第（2）項;相反，（2019）蘇13民終534號民事判決書僅僅援用第91條第（1）項，從而導致產生完全不同在證明責任分配結果;（2019）粵18民終34號民事判決書與（2019）閩05民終744號民事判決書不適用第91條。

三、應針對意外傷害保險合同中被保險人“死亡”原因的不同爭議事實分別規定其證明責任

本文認為應通過立法或司法解釋針對意外傷害保險合同中被保險人死亡原因的不同爭議事實分別規定其證明責任。我國立法和司法解釋對意外傷害事故的認定標準和構成要件沒有規定，學者們的看法不一。有的認為，意外傷害事故的判斷要素包括：外來性、突發性和非自愿性。也有的主張，我國對“意外”的認定應借鑒英美法系中的結果說。還有的認為，意外傷害事故的要件包括外來的、突發的、非本意的、非疾病的，保險公司一般將被保險人的“疾病”列為免責事由。本文暫且接受意外傷害事故的要件包括外來性、突發性、非本意性的看法。

就事故的外來性證明責任承擔而言，應由保險人對事件不具有外來性承擔證明責任。外來性是指造成意外傷害事故的原因必須是存在于被保險人之外，而并非由其內在身體過程所引發。外來性從反面理解被稱為非疾病性。對于造成被保險人死亡的事件，索賠人認為具有外來性，保險人認為該事件不具有外來性而是被保險人身體內的某種疾病造成的，對于這一爭議，應保險人對外來性不存在承擔證明責任，其理由為：被保險人死亡時索賠人和保險人一般均不在現場，讓索賠人承擔導致死亡的事件具有外來性的證明責任是強人所難;而保險人可以通過尸體檢驗的方式以證明造成被保險人死亡的原因是某種疾病。值得注意的是，猝死實際上是因疾病突然死亡。保險人主張被保險人的死亡屬于猝死，應該該事實承擔證明責任。

突發性是指事故的發生在時間上快速且非被保險人主觀可預見。突發性存在的事實由索賠人承擔證明責任。索賠人主張保險金請求權，理所應當就其請求權產生的事實存在承擔證明責任，且索賠人可以通過事后的證據材料結合日常生活經驗法則等方式完成該證明責任。

就事故的非本意性證明責任承擔而言，應由保險人對事故的故意性事實存在承擔證明責任。非本意性是指事故的發生并非被保險人所意欲、出乎被保險人的意料，其是相對于“故意”而言的。在理論上，有的主張由索賠人對事故的非本意性承擔證明責任，有的主張由保險人對事故的故意性承擔證明責任。還有學者主張借鑒德國法的做法，在立法上規定被保險人死亡推定非因故意道德危險造成的。這一法律推定，實際上是將事故的故意性證明責任分配了保險人。本文贊同法律推定的主張。盡管并不排除被保險人、投保人、受益人為詐取保險金而采取故意行為這一道德危險造成被保險人死亡，但這畢竟涉及被保險人的生命，發生這一道德危險的概率應當是較低。故保險人主張造成被保險人死亡的事件系故意道德危險，應對其主張的事實承擔證明責任。需要指出的是，2015年《保險法》第43條至第45條規定的三種法定除外責任情形均涉及故意道德危險;因而保險人以這些情形存在為由主張不負給付保險金責任的，應當對這些情形存在的事實承擔證明責任。此外，2015年《保險法司法解釋（三）》（法釋﹝2015﹞21號）第21條第1款關于被保險人自殺證明責任的規定，與本文關于非本意性證明責任的看法是吻合的。

四、結語

囿于科學技術、醫學科學等因素，意外傷害保險合同中出現被保險人死亡原因難以查清的情形，該種情形正適合適用證明責任判決，因為證明責任制度正是針對案件事實難以查清情況所設計的。第91條所規定的證明責任分配一般規則過于抽象及固有缺陷，致使實踐同案不同判的現象大量存在。本文受待證事實分類說和利益衡量說的啟發，對此提出自己的看法，不當之處敬請指正！

【本文為湖南省教育廳高等學校科學研究項目“合同糾紛舉證責任分配研究”（12A131）階段性成果】

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