歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護理指南》解讀

鐘美琴

【摘 要】 目的：加速康復(fù)外科（ERAS）是指在擇期手術(shù)病人中，聯(lián)合運用多種優(yōu)化手段，以達到提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速病人康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、減輕社會及家庭負擔的目的，在近年來表現(xiàn)出驚人的活力。歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會（ERAS Society）制定的第一個適用于產(chǎn)科領(lǐng)域的循證指南，2018年12月American journal of obstetrics and gynecology刊登《剖宮產(chǎn)產(chǎn)前和術(shù)前護理指南》、《剖宮產(chǎn)術(shù)中護理指南》，2019年4月刊登《剖宮產(chǎn)術(shù)后護理指南》，本文對其核心內(nèi)容進行了提煉與歸納，以期提高我國剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護理質(zhì)量和安全性，改善產(chǎn)婦和胎兒/新生兒的結(jié)局，為我國該領(lǐng)域的臨床護理工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科;剖宮產(chǎn);圍術(shù)期;指南;解讀

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在外科手術(shù)治療領(lǐng)域展現(xiàn)出驚人的活力，其最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet教授于2002年提出并應(yīng)用于臨床，通過多種新型的圍術(shù)期處理方式加快病人康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，從而改善病人預(yù)后[1-2]。加速康復(fù)外科是一項標準化的圍手術(shù)期護理計劃，現(xiàn)已被納入包括結(jié)腸直腸、泌尿外科、婦科和肝膽外科在內(nèi)的多個外科學(xué)科[3-4]，但產(chǎn)科未納入。在產(chǎn)科，我國剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%上升至90年代初的20%，且近20年來呈持續(xù)上升趨勢。文獻報道，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為40%～60%，個別醫(yī)院甚至高達70%以上[5]。歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會（ERAS Society）[6]組織專家進行了全面文獻檢索，并反復(fù)論證其證據(jù)質(zhì)量和結(jié)論的強度，經(jīng)過多方探討、論證和調(diào)整，于2018年12月在美國婦產(chǎn)科雜志刊登了《剖宮產(chǎn)產(chǎn)前和術(shù)前護理指南》[7]、《剖宮產(chǎn)術(shù)中護理指南》[8]，2019年4月刊登了《剖宮產(chǎn)術(shù)后護理指南》[9]，三篇指南的發(fā)布使剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的ERAS相關(guān)護理有據(jù)可循。

1 指南的制訂

《剖宮產(chǎn)產(chǎn)前和術(shù)前護理指南》、《剖宮產(chǎn)術(shù)中護理指南》、《剖宮產(chǎn)術(shù)后護理指南》由歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會發(fā)起，由多個國家的專家成立工作組，其中成員包括婦科、產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護室醫(yī)生、麻醉師、加速康復(fù)外科護士。工作組檢索了1966～2017年的文獻，使用Embase和PubMed檢索醫(yī)學(xué)主題詞及所有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加速康復(fù)外科的項目，同時Meta分析、系統(tǒng)綜述、隨機對照研究、非隨機對照研究、綜述和病例系列被考慮到每個單獨的主題中。

2 證據(jù)水平及推薦等級

以剖宮產(chǎn)研究中積累的證據(jù)為基礎(chǔ)，使用了加速康復(fù)外科協(xié)會術(shù)后加強康復(fù)的原則和流程，依據(jù)“the grading of recommendations assessment， development and evaluation（GRADE）”等級體系[10]對文獻進行質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)分析，評價依據(jù)證據(jù)水平和推薦等級，證據(jù)水平分高、中、低、極低4個等級，推薦等級分強、弱2個等級。以提高剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的質(zhì)量和安全性。若干預(yù)的理想效果明顯超過或超過不良影響時，推薦等級為“強”;若權(quán)衡不確定時，要么是因為證據(jù)質(zhì)量不高，要么是因為證據(jù)表明可取和不可取的效果相差無幾時，推薦等級為“弱”。

3 《剖宮產(chǎn)產(chǎn)前和術(shù)前護理指南》、《剖宮產(chǎn)術(shù)中護理指南》、《剖宮產(chǎn)術(shù)后護理指南》建議的證據(jù)水平及推薦等級

3.1 入院前信息、宣教及咨詢（優(yōu)化元素）

適當?shù)漠a(chǎn)前保健應(yīng)包括孕婦及其家屬的準備工作、陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩的可能性。入院前信息和咨詢過程的文件應(yīng)包括手術(shù)何時進行、手術(shù)類型、提供信息的人、以及病人如何接受或理解這些信息的評論。此外，由于計劃外或急癥剖宮產(chǎn)只有非常短的準備時間，重要的是告知孕婦及家屬剖宮產(chǎn)的潛在需要，以及手術(shù)的風險、好處和替代方案。建議：1）雖然缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，良好的臨床實踐包括告知患者剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的程序。這些信息應(yīng)與剖宮產(chǎn)是計劃外還是計劃內(nèi)手術(shù)相適應(yīng)。證據(jù)水平：極低，推薦等級：強。2）在沒有明確的入院前評估對母親和嬰兒的傷害和益處之前，不應(yīng)推薦無醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的剖宮產(chǎn)。證據(jù)水平：極低;推薦等級：強。

3.2 麻醉前藥物（重點元素）

吸入性肺炎是剖宮產(chǎn)麻醉期間產(chǎn)婦死亡的原因之一[11]。術(shù)前聯(lián)合使用抗酸劑（非微粒檸檬酸鈉）中和胃酸和組胺H2受體拮抗劑（雷尼替丁）抑制胃酸分泌比不干預(yù)更有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。有人認為，產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜可能會延遲母嬰皮膚與皮膚的接觸，因此應(yīng)謹慎使用[12]。建議：1）抗酸劑和組胺H2受體拮抗劑應(yīng)作為治療前用藥，以降低吸入性肺炎的風險。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。2）術(shù)前鎮(zhèn)靜不應(yīng)用于計劃性剖宮產(chǎn)，因為這對母親和新生兒有潛在的有害影響。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。

3.3 術(shù)前腸道準備（重點元素）

建議：剖宮產(chǎn)前不應(yīng)使用口服或機械腸道制劑。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.4 術(shù)前禁食（重點元素）

建議：1）應(yīng)鼓勵孕婦在手術(shù)前2h可以飲用清澈的液體（無果肉的果汁、咖啡或不含牛奶的茶）。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。2）手術(shù)前6h可以吃一頓清淡的食物。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.5 術(shù)前碳水化合物補充（重點元素）

建議：非糖尿病婦女可在剖宮產(chǎn)前2h口服碳水化合物補液。證據(jù)水平：低;推薦等級：弱。

3.6 術(shù)前合并癥（重點元素）

3.6.1 孕婦肥胖 孕婦肥胖（體質(zhì)量指數(shù)>40kg/m2）顯著增加母嬰并發(fā)癥的風險[13]。建議：孕期體質(zhì)量控制應(yīng)采用最佳的孕期增重管理方法。手術(shù)復(fù)雜性需要多學(xué)科規(guī)劃。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.6.2 妊娠期高血壓 建議：應(yīng)在妊娠期間進行管理，因為已發(fā)現(xiàn)孕婦慢性高血壓會顯著增加母嬰發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.6.3 妊娠期糖尿病 建議：妊娠前期和妊娠期應(yīng)及時有效地對孕婦糖尿病進行管理。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.6.4 孕期貧血 與低出生體質(zhì)量[14]、早產(chǎn)有關(guān)[15]，并增加圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率[16]。建議：貧血的原因應(yīng)查明和糾正。證據(jù)水平：中;推薦等級：強。

3.6.5 孕婦吸煙 與孕婦及胎兒不良結(jié)局有關(guān)[16-17]。建議：應(yīng)在懷孕前或懷孕早期停止吸煙。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.7 術(shù)前抗菌藥物預(yù)防和皮膚準備（重點元素）

建議：1）靜脈抗生素應(yīng)在剖宮產(chǎn)皮膚切口前60min內(nèi)常規(guī)給藥。在所有孕婦中，建議使用第一代頭孢菌素;如果胎膜破裂，加入阿奇霉素可進一步減少術(shù)后感染。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。2）對于剖宮產(chǎn)前的腹部皮膚清潔，氯己定醇優(yōu)于聚維酮碘水溶液。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。3）在減少剖宮產(chǎn)后感染時，應(yīng)考慮用聚維酮碘溶液進行陰道準備。證據(jù)水平：極低;推薦等級：弱。

3.8 術(shù)前和術(shù)中麻醉管理（重點元素）

建議：區(qū)域麻醉是剖宮產(chǎn)的首選麻醉方法，作為增強恢復(fù)方案的一部分。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。

3.9 術(shù)中低溫的預(yù)防（重點元素）

建議：1）需要適當?shù)幕颊邷囟缺O(jiān)測以及應(yīng)用加溫裝置、避免體溫過低。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。2）為防止剖宮產(chǎn)時體溫過低，建議采用強制空氣加熱、靜脈輸液加溫和提高手術(shù)室溫度等措施。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.10 剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)/注意事項（重點元素）

建議：1）在剖宮產(chǎn)時行子宮橫切口鈍性擴張術(shù)，以減少手術(shù)出血量。證據(jù)水平：中;推薦等級：弱。2）2層縫合子宮切口可能與較低的子宮破裂率有關(guān)。證據(jù)水平：低;推薦等級：弱。3）腹膜不需要關(guān)閉，因為關(guān)閉與改善預(yù)后和增加手術(shù)時間無關(guān)。證據(jù)水平：低;推薦等級：弱。4）對于皮下組織厚度為2cm的女性，用羊腸線或Vicryl重新逼近縫合已被證明可以減少傷口并發(fā)癥。證據(jù)水平：中;推薦等級：弱。5）在大多數(shù)情況下，皮膚閉合應(yīng)該用表皮下縫合，因為有證據(jù)表明，那些在手術(shù)后4d拆線的患者的傷口分離程度有所降低。證據(jù)水平：中;推薦等級：弱。

3.11 圍手術(shù)期液體管理（重點元素）

圍手術(shù)期血容量是剖宮產(chǎn)術(shù)后獲得最佳結(jié)局的重要因素，可改善剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后。建議：保持足夠的液體灌注。證據(jù)水平：低到中;推薦等級：強。

3.12 新生兒路徑（新生兒分娩時的即時護理）（重點元素）

建議：1）足月分娩時延遲臍帶夾緊至少1min。證據(jù)水平：中;推薦等級：強。2）早產(chǎn)時延遲臍帶夾緊至少30s。證據(jù)水平：低到中;推薦等級：強。3）測量和維持出生后體溫在36.5℃～37.5℃之間。證據(jù)水平：低到中;推薦等級：強。4）應(yīng)避免常規(guī)清理氣道或吸胃液，僅有阻塞氣道的癥狀（分泌物或胎糞）時清理氣道或吸胃液。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。5）不建議常規(guī)吸氧。證據(jù)水平：低到中;推薦等級：強。6）在所有實施剖宮產(chǎn)的環(huán)境中，必須具備立即復(fù)蘇新生兒的能力。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.13 剖宮產(chǎn)后的假術(shù)后進食，嚼口香糖（重點元素）

假術(shù)后進食，嚼口香糖似乎減少了胃腸恢復(fù)的時間[18]。嚼口香糖似乎很有效，而且風險很低。建議：如果采用早期口服進食，這可能是一種多余的治療。然而，如果計劃延遲口服進食，則應(yīng)予以考慮。證據(jù)水平：低;推薦等級：弱。

3.14 惡心嘔吐（重點元素）

惡心和嘔吐（Nausea and vomiting，簡稱N/V）是剖宮產(chǎn)過程中常見的癥狀，發(fā)生在手術(shù)期間或在恢復(fù)室進行手術(shù)后觀察[19]。局部麻醉引起產(chǎn)婦低血壓是引起N/V的常見原因。在局部麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中，止吐劑已被廣泛應(yīng)用于預(yù)防惡心嘔吐。預(yù)防惡心嘔吐的多模式方法（5-HT3拮抗劑、多巴胺拮抗劑和鎮(zhèn)靜劑使用[20]）正在迅速成為一種標準的護理。建議：1）液體預(yù)壓、靜脈注射麻黃素或苯腎上腺素以及下肢受壓均可有效降低低血壓及術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。證據(jù)水平：中;推薦等級：強。2）采用多模態(tài)方法處理惡心嘔吐。證據(jù)水平：中;推薦等級：強。

3.15 術(shù)后鎮(zhèn)痛（重點元素）

對于剖宮產(chǎn)，疼痛評分高可阻止母親早期運動和母親獨立和照顧新生兒。作為增強康復(fù)方案的一部分，多模式鎮(zhèn)痛是管理術(shù)后疼痛的一個關(guān)鍵組成部分[21]，其副作用更少，術(shù)后恢復(fù)更快。建議：剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，包括常規(guī)非甾體抗炎藥和撲熱息痛，可提高產(chǎn)婦的恢復(fù)能力。證據(jù)水平：中;推薦等級：強。

3.16 圍手術(shù)期營養(yǎng)護理（重點元素）

術(shù)后飲食應(yīng)提供更多的牛奶、水果、蔬菜和熱量，以支持母乳喂養(yǎng)。這種飲食應(yīng)該提供足夠的纖維來防止便秘。建議：在剖宮產(chǎn)后2h內(nèi)有規(guī)律的飲食。證據(jù)水平：高;推薦等級：強。

3.17 圍手術(shù)期血糖控制（重點元素）

建議：術(shù)后嚴格控制血糖。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。

3.18 預(yù)防血栓栓塞（重點元素）

建議：1）在剖宮產(chǎn)術(shù)中，應(yīng)使用氣壓襪預(yù)防血栓栓塞癥。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。2）肝素不應(yīng)常規(guī)用于剖宮產(chǎn)后患者的靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防。證據(jù)水平：低;推薦等級：弱。

3.19 剖宮產(chǎn)術(shù)后早期動員（重點元素）

早期動員常常是外科手術(shù)包的一部分—“快速通道”或“術(shù)后增強恢復(fù)”（i.e.ERAS），這些捆綁除了早期動員，還包括廣泛的術(shù)前咨詢、改善術(shù)前營養(yǎng)、改善疼痛緩解、術(shù)后迅速恢復(fù)飲食等。建議：剖宮產(chǎn)后盡早動員。證據(jù)水平：極低;推薦等級：弱。

3.20 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿路引流（重點元素）

建議：對于不需要進行嚴格排尿評估的婦女，如果在手術(shù)中放置導(dǎo)尿管，則應(yīng)在剖宮產(chǎn)后立即取出導(dǎo)尿管。證據(jù)水平：低;推薦等級：強。

3.21 出院咨詢（重點元素）

建議：應(yīng)使用標準化的書面出院指示（包括診斷、用藥劑量和治療時間、潛在性信息藥物副作用及門診隨訪的建議時間和地點），以便提供出院咨詢。證據(jù)水平：低;推薦等級：弱。

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