應激狀態下冠狀動脈慢血流現象3例

王 玲，王 鵬，常快樂

應激是指機體受到強烈刺激時發生的以交感神經-腎上腺髓質和垂體-腎上腺皮質功能增強為主要特點的非特異性反應。研究顯示75%～90%的人類疾病與應激相關，心血管疾病與應激的關系尤為密切[1]。冠狀動脈慢血流現象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)是指冠狀動脈無明顯狹窄，但冠狀動脈血流緩慢的現象。據統計，在可疑心血管疾病行冠狀動脈造影檢查的患者中，CSFP的發生率高達7%[2]。但關于應激與冠狀動脈慢血流現象的關系，未見報道。筆者對我院收治的3例軍人在應激狀態下出現CSFP，并結合相關文獻進行復習分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018-01至2019-12經冠狀動脈造影術檢查，確診為CSFP的患者3例，其中男2例，女1例，年齡36～39歲。3例均為軍人，長期參加軍事訓練，體能和軍事素質良好。入院前均因接到緊急軍事任務，處于軍事應激狀態，臨床癥狀為胸痛，其中2例以“急性冠脈綜合征”入院，1例以“心絞痛”入院。均無高血壓、糖尿病、冠心病及其他家族史。2例無煙酒等特殊不良嗜好，1例有吸煙史10年，4～5支/d。經急診冠脈造影術檢查診斷為CSFP，給予加強心理疏導，鎮靜安神、抗血小板等藥物治療后，3例患者病情均完全緩解。

1.2 檢查方法 3例入院行急診冠狀動脈造影術檢查。使用GE公司Innova-3100 DSA血管造影設備，采用經橈動脈穿刺路徑，行冠脈造影術檢查。根據Gibson等[3]提出校正的心肌梗死溶栓試驗血流計幀法(corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count，CTFC) ，將冠狀動脈血流速度定量給予評價。具體方法：第1幀定義為對比劑完全或近乎完全進入冠狀動脈起始部，冠狀動脈開始顯影，最后一幀圖像定義為造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標志顯影。左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)的特定標志為遠端心尖處分叉，回旋支(left circumflex artery，LCX)的特定標志為鈍緣支最長動脈的最遠端分叉，LAD、LCX取右+左前斜加足位。右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)取左前斜+頭位，特定標志則是遠端左心室后側支的第1個分支。由于LAD較長，將獲得的LAD 幀數除以1.7。圖像采集速度為25幀/秒，由兩位醫師對冠狀動脈造影圖像進行判讀，取兩者CTFC值的平均值。至少有1支以上血管CTFC>27幀，則診斷CSFP。

1.3 檢查結果 3例入院后檢測生命體征平穩，查體心肺腹未見明顯異常。化驗：肝腎功未見異常，心梗三項未見異常，血糖、血脂四項、血尿酸正常，高敏-C反應蛋白(hs-CRP)正常。病例(Case)1心電圖示：竇性心律，90次/min，V1-V4導聯ST段下移。Case 2心電圖示：竇性心律，87次/ min，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段下移1mv。Case 3心電圖示：竇性心律，96次/min，V1-V3導聯ST下移，T波低平。心臟彩超提示：左室舒張功能均減低。入院后行冠脈造影術檢查，Case 1造影結果顯示：左主干(left main，LM)、LAD、LCX、RCA均未見明顯狹窄、痙攣、血栓等異常，LM、LCX、RCA血流正常，但LAD血流緩慢，CTFC為32幀。Case 2造影結果顯示：LM、LAD、LCX未見狹窄、血栓等異常，但RCA血流緩慢，左室造影示左室心肌運動可。Case 3造影顯示：LM、LAD、LCX、RCA均未見明顯狹窄，但LCX、RCA血流緩慢。具體檢查結果見表1。

表1 冠狀動脈慢血流現象3例主要相關檢查、化驗及CTFC幀計數結果

2 討 論

2.1 發病因素 軍事應激是軍人在特殊的軍事任務環境下對軍事活動刺激產生的一種特殊的應激狀態，軍人在軍事應激的復雜狀態下發生心血管疾病的危險性大[1]。CSFP在男性患者中明顯高發，以中年為多見[2]。臨床表現為反復發作的胸部不適或悶痛，情緒激動、體力活動時誘發，癥狀持續時間較冠心病心絞痛長，嚴重者可出現急性心肌梗死、各種心律失常等情況。CSFP的危險因素較多，如男性、吸煙、BMI超標等，研究顯示，吸煙、高敏反應蛋白升高、BMI超標、高尿酸血癥、高血壓、高血脂、糖耐量異常、最高心率減低、胰島素抵抗等均與CSFP有關[4]，此外還有研究報道與焦慮抑郁有關[5]。此3例患者均為青壯年，平素體健，經常參與軍事體能訓練，且軍事素質良好。病例2，為輕度吸煙者，其余2例均無煙酒等不良嗜好。3例均無BMI超標、高血壓、高血脂及高尿酸血癥、糖耐量異常、胰島素抵抗等危險因素，無心率、心律異常，化驗檢查hs-CRP正常，與以往研究報道的相關危險因素不同，故考慮3例患者CSFP的發生與接受軍事任務引發的應激有關。

2.2 發病機制 目前冠狀動脈慢血流的發病機制主要有凝血異常、小血管功能異常、炎癥反應、內皮功能異常、亞臨床動脈粥樣硬化等[6]。本報道中3例患者CSFP的發生與接受軍事任務引發的軍事應激有關。應激引起CSFP的機制可能與應激引發血管內皮功能紊亂、血管平滑肌收縮反應性增強、自主神經功能紊亂等因素有關。目前普遍認為，神經內分泌機制的改變是應激反應產生的最核心環節，當應激反復或持續不緩解時，兒茶酚胺持續增高，產生一系列心血管反應，如血壓升高，心率加快，心臟耗氧量增加。冠狀動脈血管受體激活，導致冠狀動脈的緊張度增加，患者出現心絞痛或急性冠脈綜合征，與此3例患者臨床表現一致。同時，應激還可引起糖、脂代謝紊亂，血小板數量增加，血小板活性增強，導致微血栓形成。文獻[7]顯示心理應激與血管內皮結構受損和內皮功能障礙相關，提示應激可能是CSFP的直接致病因素。因此，軍事應激可能直接導致了3例患者冠脈血管內皮結構受損和內皮功能障礙，進而引起CSFP的發生。

2.3 預后 既往關于CSFP預后研究，認為其預后良好[8]，但患者癥狀復發、重復住院及反復復查冠狀動脈造影者不在少數，且經常因胸痛到急診科就診。一些專家認為，CSFP不只代表一種簡單的血管造影異常現象，還有直接的臨床意義，認為其與心肌缺血、致命性心律失常、心源性猝死和反復發生的急性冠脈綜合征相關。文獻[9]認為，當前的臨床實踐存在低估CSFP危害或影響的傾向，應給予CSFP患者預后和治療更多的關注。此3例患者在軍事應激狀態下出現CSFP，均影響其執行軍事任務。如何應對軍事應激，減少心血管事件，防止出現CSFP，是臨床軍醫面臨的重要問題。應激狀態下如何應對心血管事件是對軍人身體素質的考驗，也是對軍隊戰斗力的考驗。因此，了解掌握軍人面對戰時應激發生的疾病規律，做好戰前的健康篩查和防護教育，加強心理疏導及藥物治療，對避免軍事應激事件的發生，具有重大的軍事意義。