CT引導下空針導航聯合平靜呼吸法在肺亞厘米結節穿刺活檢中的應用價值

童倫兵，伍 兵

近年來，隨著多層螺旋CT在健康體檢及胸部疾病中的廣泛應用，肺部小結節的檢出率越來越高。但亞厘米結節(直徑≤1 cm)影像特征有限，難以定性診斷。目前，CT引導下經皮肺穿刺活檢術作為肺部結節的確診手段廣泛應用于臨床[1]，但肺結節越小，穿刺活檢難度越大[2，3]。如何安全有效地在CT導引下對肺亞厘米結節進行穿刺活檢的報道臨床研究還較少。本研究通過探討空針導航聯合平靜呼吸法在CT引導下對肺亞厘米結節進行穿刺活檢的應用價值，旨在為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-05至2018-10武警四川總隊醫院放射科經CT證實的肺內亞厘米結節(在標準肺窗下最大直徑≤1 cm)患者63例，均采用空針導航聯合平靜呼吸法行CT引導下經皮穿刺活檢術。其中男28例，女35例，年齡32～77歲，中位年齡57.2歲。納入標準：(1)健康查體或偶然發現肺部小結節，且無法影像診斷定性者；(2)具有肺癌潛在高風險因素者；(3)術前相關檢查報告符合穿刺手術要求；(4)術后隨訪1年以上；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重心肺功能不全者；(2)不可糾正的凝血功能障礙者。

1.2 儀器 采用GE Discovery CT 750 64排螺旋CT，管電壓120 kV，管電流10～200 mAs，層厚1.25 mm。穿刺器械和藥品：(1)美國康爾福盛17G(PP1710)同軸導引針和意大利普利賽18G(P1815)半自動活檢槍；(2)2%鹽酸利多卡因注射液(5 ml/支)，25%甲醛溶液，GE 歐乃派克注射液(100 ml/瓶，術中增強掃描用)。

1.3 方法 所有患者均要求完善血常規、凝血功能、心電圖、肝腎功檢查，并調控血糖、血壓。按照術前影像資料，選擇適合體位，囑平靜呼吸。將定位柵欄(血管介入采用超滑導絲，每節段10 cm，并排10節段，間隔1 cm)固定于皮膚表面，常規術中增強CT掃描，觀察病灶周圍血管及肋間動脈分布情況，據此設計穿刺路徑：確定穿刺點、進針角度及深度。穿刺部位規范消毒、鋪巾、利多卡因5 ml分層逐步局麻至壁層胸膜。在穿刺點旁1 cm處標記為導航點，按照預定穿刺角度，在患者呼氣末快速將5 ml空針按預設穿刺角度從導航點刺入肺內，采用靶部位低劑量(管電流10～50 mAs)CT掃描，觀察導航空針針尖與靶病灶的位置和角度關系。同樣在患者呼氣末，將17 G同軸導引針按預設穿刺路徑并結合導航空針的導引角度，采用“步進式”穿刺法，分步穿刺到病灶內或抵近病灶，測量同軸導引針尖至病灶后緣的距離。引入調至1 cm檔位的半自動活檢槍，觀察患者呼吸，在其呼氣末于不同角度分別激發切割取得病變組織1～3條，25%甲醛溶液固定后送檢。確定導引針內無血液溢出后，退針并壓迫穿刺部位至少30 s。再次行全肺CT低劑量掃描，觀察氣胸、出血、空氣栓塞等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS26.0軟件包進行統計學分析，計數資料采用%表示。

2 結 果

2.1 活檢結果 63例均順利完成活檢手術，病理分型結果見表1，穿刺活檢成功率為98.4%(62/63)，1例體檢行胸部CT掃描發現左肺小結節，性質待定，穿刺活檢病理報告為肺組織，標記為失敗。并發癥：出血20例(31.7%)，其中5例(7.9%)咯血，6例(9.5%)肺野出血較多者，予垂體后葉素處理；氣胸13例(20.6%)，其中5例(7.9%)肺壓縮超過30%，予胸腔閉式引流處理，其余未處理。

表1 肺部亞厘米結節63例患者病理結果統計 (n；%)

2.2 典型病例 患者男，60歲，直腸癌術后1個月，CT示右肺中葉小結節，直徑0.6 cm，考慮轉移？穿刺活檢病理并行免疫組化,免疫組化：CK(+)，CEA(+)，EMA(+)，CK7(+)，CK20(-)，TTF-1(-)，Ki-67(+)15%。最后診斷為原發性肺腺癌(圖1)。

圖1 直腸癌術后CT復查發現右肺小結節

A.使用定位柵欄掃描定位；B.局麻后，平靜呼吸狀態呼氣末，使用5 ml空針按預定角度模擬穿刺導航；C.空針導航下使用同軸導引針分步穿刺并抵近靶病灶,經同軸導引針引入穿刺活檢槍準確命中靶病灶；D.活檢取材后即刻CT掃描復查；E.術后病理腺癌(HE×100)

3 討 論

目前，我國是世界上肺癌發生率和死亡率最高的國家，而肺結節與肺癌的發生密切相關，5年生存率僅為15.6%[3]，所以“早發現、早診斷、早治療”非常重要。隨著人們健康體檢意識增強及影像檢查技術進步，越來越多的肺部小結節被臨床發現[4,5]，其中≤1 cm被稱為亞厘米結節[6]，其潛在惡性或惡性高達6%～28%[7]，但由于其影像特征的特異性較差， PET-CT、纖維支氣管鏡、血液腫瘤標記物和痰查脫落細胞在肺小結節的診斷中受到較大限制，診斷價值不高[8]，而胸腔鏡雖然對于肺小結節診斷率很高，但卻難以普及推廣。因此，CT導引下經皮穿刺肺活檢術成為定性診斷肺亞厘米結節的主要技術手段。

傳統的非導航法穿刺活檢是術者根據CT掃描定位圖像所提示的穿刺深度與角度而對病灶進行經驗性的盲穿，術中常需要多次調整穿刺針并反復通過CT掃描驗證，不但手術時間長，并且穿刺損傷與輻射損傷均較大。近年開發應用的電磁導航系統與機器人輔助導航系統大大提高了穿刺活檢的精準性，但其操作繁瑣、費用昂貴，無法普及推廣。本研究采用5 ml空針導航聯合平靜呼吸法在CT引導下對肺亞厘米結節進行穿刺活檢，成功率高達98.4%，高于李亞丹等[9]報道的91%的成功率。其技術優勢為：(1)空針導航法在術前用于設計穿刺路徑的CT圖像并非實時，空針按預定路徑的角度模擬穿刺，即可從針尖與病灶的位置與角度關系產生導航信息，為術者實際穿刺提供精確參考，減少肺內調針次數，提高穿刺有效率和成功率；同時，局麻采用的5 ml空針作為導航器材，經濟實用，患者通常沒有任何不適感。(2)平靜呼吸法可有助于緩解患者緊張情緒，相比吸氣閉氣法更容易得到患者的配合；進針或步進式調針均選擇呼氣末(從呼氣末到再次吸氣，會有短暫停息狀態，肺結節處于相對固定位置)。

經皮穿刺肺活檢術最常見的并發癥為出血和氣胸。有研究發現，皮穿刺肺活檢術氣胸發生率為5.4%～34.0%[10]，本研究應用空針導航聯合平靜呼吸法氣胸發生率為20.6%，與文獻[10]報道符合。另外，張燕群等[11]也曾報道肺亞厘米結節與一般結節穿刺活檢的氣胸發生率并無明顯差異。本研究術后出血率為31.7%與文獻[12，13]報道的肺亞厘米結節穿刺活檢出血率為20.0%～35.4%基本一致。

在實際工作中，肺亞厘米結節穿刺難度較大，易發生失敗，其原因可能是：(1)穿刺患者的呼吸動度常常難以保持一致且CT并非實時顯示監測，角度或位置的輕微誤差均會導致活檢槍脫靶而取材失敗。(2)肺小結節穿刺后病灶容易被出血或周圍氣腔覆蓋難以再次取材，可能影響病理診斷，從而降低穿刺診斷的成功率。為保證肺亞厘米結節的穿刺活檢成功率并減少相關術后并發癥，筆者認為，操作中應注意以下幾點：(1)提倡術中增強，即定位穿刺前即刻增強掃描擬穿刺區域，觀察病灶周圍血管及肋間動脈分布情況[14]。(2)選擇穿刺點與空針導航點，利用局麻后的5 ml空針模擬穿刺，設置為導航；選擇稍長的穿刺路徑，分步進針[15]，適時調整，直至刺入或抵近病灶。(3)選擇患者平靜呼吸狀態下呼氣末進針，從而降低腹內壓并維系相對穩定的肺活動度。術中穿刺通過胸膜時，動作要迅速，力求快速通過；避免多次穿破(通過)胸膜，調整活檢針方向或角度時必須在胸膜下進行，不能完全拔出后再穿刺。(4)建議使用同軸導引針，可多角度多次取材(病灶內側、外側、頭側及足側)，以提高活檢成功率。如第一槍活檢后因周圍血管出血掩蓋了病灶，則可根據周圍解剖標志準確判定病灶位置，以備再次活檢取材。(5)拔出同軸導引針芯或活檢槍時，應用手指或注射器迅速封堵同軸導引針鞘，目的是降低氣胸和空氣栓塞的發生率[16]。(6)操作者熟練掌握穿刺技術，提高心理素質，加強應對突發狀況的能力。

綜上所述，空針導航聯合平靜呼吸法在CT引導下對肺亞厘米結節進行穿刺活檢準確率高、并發癥少，是一種切實安全有效的臨床檢查技術方法，具有較高的臨床應用價值。