維持性血液透析對老年腎衰竭患者心臟結構與功能損害的影響

王曉霞,楊 明，申國宏

慢性腎衰竭是腎臟因慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等病變引起，以至功能逐漸衰退，多種代謝產物及毒素無法及時排出，引發一系列體征、癥狀和并發癥[1]。該病可逐漸累及其他系統與器官，侵及心血管系統時，則會導致患者心臟結構和功能受損[2]。由于老年患者機體各系統功能退行性變化，使得病變更容易發展，此類患者出現心力衰竭、心率失常、心肌梗死等心血管疾病的概率也大幅上升[3]。據流行病學報道統計，有50%慢性腎衰竭患者最終死于心血管疾病，因此，治療該病不僅需要去除誘因，調節機體水、電解質和酸堿平衡，還應當及時糾正患者心臟結構與功能損害[4]。維持性血液透析是臨床常用治療措施，本研究旨在探討該治療方法對患者心功能指標的影響，明確其治療價值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析我院于2017-07至2019-10收治的老年腎衰竭患者，其中行維持性血液透析治療的患者46例，行間斷性血液透析治療的患者46例，分別設為觀察組和對照組。入選標準：(1)經血常規檢查、尿常規檢查、腎臟活體組織檢查、影像學檢查結果符合《腎臟病學(第3版)》[5]中腎衰竭的診斷標準；(2)行透析治療3個月或以上；(3)溝通能力正常，可敘述自我感受并回答醫護人員問題。排除標準：(1)存在原發性心臟病、擴張性心肌病、急性心肌梗死等心臟疾病相關病史；(2)合并急性感染；(3)合并惡性腫瘤疾??；(4)合并自身免疫性疾病；(5)入組前采取手術或輸血治療；(6)病情危重或無法確切評估病情；(7)病例資料不全導致統計分析無法完成。

1.2 透析方法 觀察組給予維持性血液透析治療，使用Fresenius Medical Care 4008 S血液透析設備及空心纖維聚砜膜透析器，透析頻率：4～4.5 h/次，3次/周，使用碳酸氫鹽透析液，溫度36.5～37.5 ℃，流量500 ml/min，血泵流量220～280 ml/min，視患者情況選用低分子肝素鈣或低分子肝素鈉抗凝。對照組透析方式與觀察組一致，但在透析時間上，對照組以每周1次或2周1次的頻率進行透析治療，每次透析時間2～4 h。透析3個月后檢查血壓、心臟情況。

1.3 觀察指標 采用袖帶法測量兩組患者收縮壓、舒張壓等血壓指標，于相同時間段采集4 ml空腹靜脈血，離心并置于-80 ℃環境凍存，行血常規檢測，記錄血紅蛋白與血細胞比容。

采用荷蘭飛利浦公司生產的IU-22全數字彩色多普勒超聲診斷系統檢測超聲心動圖指標，包括左心室射血分數(LVEF)、左心室內徑縮短率(FS)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、室間隔厚度(IVST)、左心室質量指數(LVMI)。若LVMI>130 g/m2(男性) 或LVMI>100 g/m2(女性)。當FS<25%，EF<50%時，可診斷左室收縮功能障礙；當E/A<1時，則可判定患者左室舒張功能存在障礙。

采用日本光電ECG-1350P心電分析儀做同步12導聯心電圖，紙速設置為50 mm/s，心電增益設置為10 mm/mV，以內置分析系統測定Q-T離散度(Q-Td)及校正后的Q-T離散度(Q-Tcd)。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、原發疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組老年腎衰竭透析患者相關資料比較

2.2 透析前后血壓、血常規指標比較 透析前兩組患者各項指標比較，差異無統計學意義；透析后觀察組收縮壓、舒張壓較對照組低，而血紅蛋白、紅細胞比容水平較對照組高，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組老年腎衰竭透析患者透析前后血壓、血常規指標比較

2.3 超聲心動圖檢測指標比較 透析前兩組患者各項指標比較，差異無統計學意義；透析后觀察組LVEF、FS水平較對照組高，且LVEDD、LVESD、IVST、LVMI水平低，差異均有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組老年腎衰竭透析患者透析前后超聲心動圖檢測指標比較

2.4 心電圖Q-T離散度分析 透析前兩組患者各項指標比較，差異無統計學意義；透析后觀察組Q-Td、Q-Tcd均較對照組低，組間差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組老年腎衰竭透析患者透析前后心電圖Q-T離散度比較

3 討 論

慢性腎衰竭因代謝產物、毒素無法及時排出體外，引發惡心、嘔吐、心悸、肢體麻木等一系列癥狀[6]。得益于醫療技術的拓展與開發，慢性腎衰竭患者的生存周期明顯延長，但有臨床報道指出，慢性腎衰竭患者多數伴有心血管疾病，是導致患者死亡的獨立因素，這與病情發展，逐漸侵及其他系統與器官有關，當病變侵及心血管系統時，則會使得心臟功能受損，引發心肌病、心律紊亂、心力衰竭等并發癥[7]。

針對慢性腎衰竭，臨床首選維持性血液透析作為主要治療手段。血液透析基于溶質彌散、吸附、對流，以及水的超濾原理，利用空心纖維透析器將患者引流至體外并完成透析液、血液之間的物質轉換，隨后將凈化后的血液回輸，維持機體代謝平衡[8]。應當注意的是，有研究報道采用該方法治療的患者更容易發生心血管疾病，這是因為慢性炎性反應、容量負荷等危險因素所致[9]。但也有學者認為，慢性腎衰竭由于早期無癥狀、經濟條件不允許或缺少醫學常識等原因不能及時就診，因此其在行維持性血液透析之前就普遍存在較為嚴重的貧血、水腫、高血壓等癥狀，導致心臟負荷增加，促進心臟結構和功能損害發生[10，11]。

為進一步明確維持性血液透析對老年腎衰竭患者心功能指標的影響，本研究以我院接收的患者為例展開研究。結果顯示，透析治療3個月后，觀察組收縮壓、舒張壓較對照組低，而血紅蛋白、血細胞比容水平較對照組高。證明觀察組患者由于規律透析，使得血壓、血紅蛋白等指標均得到有效控制。

李開斌等[12]行超聲心動圖檢測評價維持性血液透析對老年慢性腎衰竭合并心力衰竭的患者心臟結構與功能指標的影響，結果顯示，患者經過治療后，LVEF、FS相較治療前升高，而LVEDD、LVESD、IVST、LVMI相較治療前降低，除LVESD外，其他各項指標與健康人群無顯著差異。而本研究中，觀察組LVEF、FS水平較對照組高，且LVEDD、LVESD、IVST、LVMI水平低，這與上述結論一致。這可能是由于維持性血液透析將患者體內累積的代謝毒素加以清除，同時減少水鈉潴留，通過減輕心臟符合改善心臟結構和功能[13]。

心室復極化的不同步性是引發心律失常、心源性猝死的關鍵因素，因此利用心電圖Q-T離散度衡量心室復極化的異質性是非常重要的[14]。本研究結果中，觀察組Q-Td、Q-Tcd均較對照組低(P<0.05)。提示維持性血液透析可以糾正水鹽、酸堿平衡，改善心臟缺血，通過此類作用提高副交感神經張力，從而改善老年腎衰竭患者肥大的心肌細胞，提高心肌自律性[15]。

目前部分患者選擇間斷性透析的原因，主要由以下三種原因引起：(1)缺乏腎衰竭相關的醫學知識，對自己所患病癥情況不清，對透析標準也沒有清晰的認知，因此在選擇透析方式上有所偏差；(2)做一次透析治療的成本較高，使得部分患者家庭的經濟收入無法承擔治療費用，因此只能選擇間斷性透析；(3)部分患者及其家屬認為持續性透析需要長時間輾轉于家和醫院之間，部分患者嫌麻煩而選擇采用間斷性透析。

綜上所述，老年腎衰竭患者普遍存在高血壓、貧血、水鈉潴留，從而導致心臟結構和功能異常，行維持性血液透析可以有效緩解減輕此類損害，修復患者心功能，是延長患者生存期的重要醫療措施。