早期聲門型喉癌兩種微創治療療效比較

楊曉蓉，景 陽

喉癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，聲門型喉癌占比大于60% 是常見的喉癌類型[1]。早期喉癌是指Tis-T2期病變，且無頸部淋巴結及遠處轉移[2]。低溫等離子射頻消融術及CO2激光手術為早期喉癌治療的兩種常見微創手術[3]，療效確切。研究指出，腫瘤侵犯前聯合時行支撐喉鏡下微創手術是復發率較高的原因之一，前聯合位置暴露不佳時CO2激光手術不能達到徹底切除[4]。低溫等離子射頻消融術相較于CO2激光術其前端刀頭可進行彎曲，能有效調整角度，對前聯合暴露困難及較為隱蔽病灶處理更為理想，具有潛在發展空間[5]。低溫等離子射頻消融術術時短、恢復快、并發癥少、復發率低，更能有效保護喉功能，具有同時吸引和止血的雙重功能[6]。基于此，本研究探究了此兩種微創術式對早期聲門型喉癌治療的安全可行性、術后喉功能恢復效果及生存質量的影響，以及遠期生存情況，以期為臨床治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2014-01至2016-03于我院行支撐喉鏡下微創治療的83例早期聲門型喉癌患者病理資料進行研究，所有患者均符合研究納入標準。病理分期根據UICC和AJCC聯合制定的喉癌分期標準。依據治療方式不同將行低溫等離子射頻消融術的45例設為觀察組，行CO2激光術的38例設為對照組。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均知情。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 早期聲門型喉癌83例患者一般資料對比

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)經影像學及病理學確診為早期聲門型喉癌；(2)術前頸部CT及超聲檢查未見頸部淋巴結轉移或遠處轉移；(3)無既往咽喉部手術及放射治療；(4)Tis-T2期；(5)資料完整，可耐受手術。排除標準：(1)發生遠處轉移及周圍組織侵犯；(2)合并其他嚴重系統疾病及心肺、肝腎功能不全；(3)行手術治療者；(4)既往行放射治療，臨床分期>T2期；(5)精神、認知異常者；(6)術前接受任何抗腫瘤治療病例等。

1.3 方法 觀察組：采用低溫等離子射頻消融系統(美國Artrocare公司，型號Coblator П，射頻刀頭ReFlex UltraTM7070#)，預先調整低溫等離子射頻消融功率為7檔，止血功率為3檔。患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉。常規消毒鋪巾，置入支撐喉鏡，顯露聲門區。內鏡下探查腫瘤范圍，牽拉提起聲門區病變側聲帶，暴露病變腫物組織。采用低溫等離子刀頭在距腫瘤邊緣3～5 mm處緊貼聲帶表面消融切除腫瘤組織。術中依據腫瘤浸潤范圍進行個體化切除，至聲帶黏膜下肌肉層表面Tis期癌深至聲韌帶暴露，T1期癌深至聲帶肌層；侵犯聲帶突時切除病變杓狀軟骨，侵犯前聯合時完整切除前聯合至甲狀軟骨板內側。選取腫瘤切緣上、下、前、后、基底五個點組織術中快速送冰凍病理檢查，腫瘤邊緣若為陽性則擴大切除范圍至切緣陰性。對照組：采用美國Lumenis40C型CO2激光器，功率6～16 W，光斑直徑270 μm。術前禁飲食8 h，患者取平臥位，充分暴露頸部，采用全身麻醉插管靜脈復合麻醉。常規消毒鋪巾，經口氣管插管置入支布置于聲門下方，氣囊內注入生理鹽水；連接CO2激光和顯微鏡，調整功率及焦距，距腫瘤3撐喉鏡，充分暴露聲門區，顯微鏡下探查腫瘤邊界。據腫瘤2～3 mm 處正常組織表面激光標記預切除范圍，采用CO2激光點狀連續徹底切除腫瘤及病灶，腫瘤邊緣確定、切除范圍深度及冷凍病理同射頻消融組。

1.4 觀察指標 (1)觀察兩組手術時間、術中出血及術后并發癥情況。(2)采用HNQOL量表[7]評估兩組患者術后喉功能， 81～100分基本恢復正常(CR)；60～80分好轉(PR)；<60分無效或加重(NR)，總改善率=CR+PR。(3)于術前、術后1個月通過喉鏡檢查評估兩組聲帶形態損傷情況并進行評分，主要觀察聲帶及黏膜情況，總分0～3分，分值越高聲帶形態損傷越嚴重。(4)評估兩組嗓音障礙指數(VHI)，包含生理、情感及功能三大方面，總分120分，≤10分正常；10～30分輕度障礙；31～60分中度障礙；>60分重度障礙。(5)采用改良版SF-36生活質量量表評估兩組術后生活質量，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛及總體健康四個維度，評分越高生活質量越好。(6)術后進行為期3年隨訪，觀察兩組復發率、局部控制率及生存率情況。

2 結 果

2.1 手術及術后并發癥情況 觀察組手術時間[(8.5±1.4)vs(12.4±2.3)min]短于對照組(P<0.05)，術中出血[(10.6±5.3)vs(11.2±3.8)ml]兩組無明顯差異(P>0.05)。術中兩組均未行氣管切開術或改開放手術，未留置胃管，術后次日所有患者均可進食，無術后出血、嗆咳、呼吸困難、咯血等并發癥發生。

2.2 喉功能恢復情況對比 術后觀察組喉功能總恢復率稍優于對照組但組間差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組喉癌微創治療后喉功能恢復情況 (n；%)

2.3 聲帶形態學評分及VHI指數對比 術后觀察組聲帶形態學評分及VHI指數優于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組喉癌微創治療后聲帶形態學評分及VHI對比

2.4 兩組術后生活質量對比 術后1個月觀察組生活質量各維度評分高于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組喉癌微創治療后術后生活質量評估情況

2.5 預后生存情況 83例術后均獲得為期3年隨訪，時間截至2019年3月，共失訪5例(觀察組3例，對照組2例)，復發3例(觀察組2例，對照組1例)。Kaplan-Meier分析顯示，術后3年觀察組無病生存率、總生存率分別為95.6%、93.3%，對照組分別為97.3%、92.1%，兩組復發率、無病生存率及總生存率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

早期喉癌徹底切除病灶的同時更好地完整保留喉功能，提高術后生活質量是微創治療的重點及目標[4]。CO2激光術是一種波長為10 600 nm的不可見光束，具有能量集度高、發散角小、相干性強等生物學效應，易被生物組織吸收進而產生不同程度熱效應；其隨溫度不同可產生光凝固、光碳化、光汽化作用，致使靶組織凝固性壞死，達到切割組織、止血等目的，操作簡便，精確切割性高、極大地保留了喉功能，具有出血少、恢復快、熱損傷小、對深部相關重要的血管和神經影響小等優勢[8-9]；然其線性切割不能到達隱匿病灶部位，腫瘤侵及前聯合時徹底不切除，且易發生熱損傷，其在喉癌治療中的應用受到限制[10]。

低溫等離子射頻消融術是利用低溫等離子射頻能量在組織與刀頭之間形成等離子薄層，將所產生能量傳遞給靶組織，致使靶組織凝固、壞死，直至脫落或產生瘢痕收縮，達到靶組織減容或切割的效果[11]。該手術較CO2激光術損傷更低、出血更少，無灼傷等并發癥發生，是集切割、止血于一體的安全術式，其刀頭的可彎曲及角度的有效調節對處理隱蔽病灶及前聯合暴露困難具有優勢，為早期喉癌的治療提供了新的手術選擇。有研究證實，低溫等離子術及CO2激光術安全性近似，患者均可耐受，在手術時間及喉功能保留率方面低溫等離子術更具優勢[12,13]。然而，隨著微創術的完善，喉癌治療患者更多的追求術后保留喉功能和提高生活質量。因此研究這兩種微創手術對早期聲門型喉癌患者喉功能及術后生存質量改善和遠期療效具有積極意義。

本研究發現，低溫等離子射頻消融術手術時間更短，術后聲帶形態學評分、VHI指數及生活質量更優，而在術中出血、術后并發癥、喉功能恢復及術后復發、生存方面與CO2激光術無異。分析低溫等離子射頻消融術同時吸引和止血的雙重功能，避免了術中煙霧對術野的影響，其低溫(40～70 ℃)環境下對靶組織進行凝固、壞死、切割，無焦炭化形成，減少了對周圍組織的損傷及熱損傷，更好地保護了喉腔黏膜，降低對聲帶的損傷[14]；提示低溫等離子射頻消融術更能縮短術時、保護聲帶及嗓音、提高術后生存質量，其他方面與CO2激光術療效近似。然而，低溫等離子射頻消融術等離子刀頭(直徑5.0 mm)較粗，喉腔內操作不便，其面切割對安全界限的確認不及CO2激光手術(激光光斑直徑270 μm)點切割精準。因此，行早期喉癌治療時應對患者的病變浸潤深度及范圍進行準確評估，明確前聯合侵及狀況，根據患者具體情況及手術適應癥選擇適合的治療方式或可將兩者結合使用，發揮各自優勢，以獲得最佳療效。

總之，低溫等離子射頻消融術和CO2激光術均為治療早期聲門型喉癌的安全、有效方式，而低溫等離子射頻消融術在術后生活質量及聲帶/嗓音保護方面較CO2激光手術更具優勢，值得推廣。