基于中醫傳承輔助平臺的名老中醫治療冠心病辨治規律研究＊

譚 令，孫梓寬，杜偉哲，任北大，王慶國

（北京中醫藥大學中醫學院 北京 100029）

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

在中國期刊全文數據庫（CNKI）應用高級檢索，以“主題=冠心病”AND“主題=經驗”OR“主題=驗案”OR“主題= 臨床研究”為檢索式精確檢索，不設定年限，檢索文獻。共檢索到1251篇文獻。

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入標準

納入標準：參考已評選出的“國醫大師”和“全國名老中醫”名單，下載有關其治療冠心病的經驗或臨床研究類文獻，篩選出記載四診信息齊全、病因病機明確、處方用藥完備且有明確療效的文獻。

1.2.2 排除標準

排除標準：①綜述類文獻；②四診信息或方藥組成記錄不全者；③二診療效不佳者；④動物實驗研究。

該文提出基于stm32f103rct6單片機倒立擺控制系統設計方案，并通過綜合調試完成倒立擺的穩定倒立、起擺倒立、旋轉倒立等動作，確認設計方案可行。

1.3 數據庫的建立

1.3.1 分析軟件

本研究采用的分析軟件是“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”軟件，由中國中醫科學院中藥研究所提供[3]。

1.3.2 數據錄入

將醫案的四診信息、病因病機、治則治法及處方用藥錄入“中醫傳承輔助平臺V2.5”的“醫案管理系統”，錄入后由雙人負責核對，以確保數據分析結果準確可靠。

1.4 數據分析

1.4.1 辨證思路分析

辨證思路是通過采集患者的四診信息，分析其病因病機，從而確立治則治法。辨證思路的分析主要通過中醫傳承輔助平臺的“統計報表”模塊完成，進入“統計報表”系統后，提取數據源，點擊“醫案統計”，即可見到“癥狀統計”“證候統計”和“治則治法統計”等信息，將以上信息全部導出則可分析其辨證思路。

1.4.2 處方用藥分析

處方用藥分析即通過分析醫家針對冠心病所常用的方藥，總結其用藥規律。此分析則通過中醫傳承輔助平臺中的“統計報表”和“數據分析”兩大模塊完成，首先通過“統計報表”系統完成藥物的基本信息統計。進入“統計報表”系統后，選擇“方劑統計”，先提取出全部205個方劑，點擊“基本信息統計”，然后分別選擇“四氣統計”“五味統計”和“歸經統計”，即可獲得方劑中所有藥物的性味歸經等基本信息。通過“數據分析”系統探索藥物的應用規律，進入“數據分析”系統后，第一步，點擊“頻次統計”，獲得藥物應用頻次的降序排列；第二步，點擊“組方規律”，設置“支持度”和“置信度”，支持度是藥物組合在所有處方中出現的頻次，置信度是藥味組合中含有中藥A 條件下，還含有中藥B是概率。為了得到對臨床有指導意義且較全面的核心藥味組合，本研究設置“支持度”為20%，則支持度個數為41，設置“置信度”為0.7，繼而選擇“用藥模式”和“規則分析”，則可得到基于關聯規則的常用藥物組合；第三步，點擊“新方分析”，根據所收集到的方劑數量、不同參數下提取的數據預讀及筆者的經驗探索，最終設置“相關度”為8、“懲罰度”為6，選擇“Result 3”，進而點擊“聚類”，則獲得三味藥的核心組合，點擊“提取組合”，最終可獲得基于熵層次聚類分析的核心組合與新方組合及其網絡展示。

2 結果

2.1 文獻篩選情況

最終篩選出鄧鐵濤、劉志明、阮士怡等26 位國醫大師及郭維琴、高克儉、于志強等127 位全國名老中醫，得到相關文獻172 篇，并從中總結出205 個醫案及對應的方劑，共使用中藥212味。

2.2 四診信息頻數統計

經統計分析，在205 個醫案中有235 個四診信息元素，其中胸悶、心悸、胸痛和氣短為高頻信息元素，其出現頻數均超過100，此外，出現頻次超過30 者占6.81%，共有16個。具體情況見表1。

2.3 病因病機頻次統計

153位老中醫藥專家的205個醫案中，共有病因病機66 個，其中心脈瘀阻出現頻次最高，體現了從活血化瘀論治冠心病的重要性，其次是痰瘀內阻、氣陰兩虛、氣虛血瘀和心陽不振等，這表明治療冠心病在活血化瘀的同時，還當兼顧祛痰與扶正。此外，醫案中病因病機出現頻次居前20 位者，其頻次均在4 次以上。詳見表2。

2.4 治則治法頻次統計

所有醫案中出現的治則治法共62條，如上述分析所示冠心病的病因病機以心脈瘀阻為主，因此，在治法上則以活血化瘀為主。其次是祛痰化瘀、益氣養陰、補氣活血，分別治其痰瘀內阻、氣陰兩虛和氣虛血瘀等證。治則治法出現頻次在4 次以上者亦居前20位。詳見表3。

表1 冠心病四診信息頻次≥30的元素

表2 病因病機頻次≥4的元素

表3 治則治法頻次≥4的元素

2.5 藥物的性味歸經頻次統計

通過統計醫案中所用中藥的性味及歸經頻次，本研究發現治療冠心病的藥味中，酸苦甘辛咸澀六味及寒熱溫涼平五性皆有涉及，其中以性溫、味甘及味苦者居多，其累積應用頻次均達1000 次以上，其次為辛味藥，其累積頻次達975 次；在歸經方面，亦全面涵蓋手足陰陽十二經，但主要歸肝、心二經，所用藥物中歸此二經者累積皆在1000次以上，其次是脾經、肺經、胃經和腎經，歸經頻次較少的是膽經、大腸經、心包經、膀胱經、三焦經和小腸經，具體情況見表4。

表4 藥物的性味歸經頻次分布

2.6 用藥頻次統計

所有醫案中出現的205 個方劑共使用中藥212味，應用頻次≥30者約占12%，共計25味，其中前5味分別是丹參、川芎、黃芪、當歸、赤芍，由此可見，治療冠心病的用藥中以活血藥味為主，配伍益氣養血扶正之品為輔。藥物應用頻次統計詳見表5。

2.7 基于關聯規則的常用藥物組合頻次統計

將“支持度”設置為20%，則可導出常用藥物組合應用頻次在41 次以上者，共14 個，其中前5 位分別是“川芎-丹參”“丹參-黃芪”“赤芍-丹參”“紅花-川芎”“郁金-丹參”，其出現頻次均在50 次以上，詳見表6。設置“置信度”為0.7，可得到上述藥對基于關聯規則的分析結果，見表7；關聯規則網絡展示見圖1。

表5 應用頻次≥30的藥味

表6 常用藥物組合頻次表（頻次＞41）

表7 藥對關聯規則分析

2.8 基于熵層次聚類的核心組合及新方分析

根據方劑數量為205，及不同參數的預讀探索，最終設定“相關度”為8，“懲罰度”為6，進行熵聚類分析，得到核心藥物組合18 個，包括“竹茹-枳實-化橘紅”“白芍-柴胡-桃仁”“白芍-柴胡-香附”等，具體情況見表8。在所得核心組合基礎上，進一步聚類分析得到預測的9 個新處方，如“竹茹-枳實-化橘紅-陳皮-車前草”“白芍-柴胡-桃仁-生地黃-牛膝-桔梗”等，詳見表9。新方的網絡可視化展示見圖2。

圖1 藥對關聯規則分析結果的網絡展示

表8 基于熵層次聚類的核心組合

表9 基于熵聚類的治療冠心病新方組合

3 討論

冠心病，屬中醫“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，早在公元前秦漢時期，《足臂十一脈灸經》就有關于心痛的最早記載，其言：“足少陰脈：出內踝婁中……肝痛，心痛，煩心”[4]“胸痹”一詞則首見于《靈樞·本臟》篇：“肺大則多飲,善病胸痹，喉痹，逆氣”，《金匱要略》中始設專篇探討胸痹心痛病的因機證治。后世葛洪《肘后備急方》、巢元方《諸病源候論》《圣濟總錄》、王肯堂《證治準繩》等均有專篇記載胸痹心痛病的辨治處方。胸痹心痛病經歷代醫家不斷總結完善，至明清時期胸痹心痛的辨證論治體系逐漸形成。現當代國醫大師及全國名中醫等老中醫藥專家，在繼承前人臨證精華的基礎上，結合自身臨床經驗，各自有所發揮，形成了對于冠心病獨特的診療體系。吾輩后學之人在學習古籍之時，不斷總結當代名老中醫臨證精華是提高我們臨床水平的關鍵。因此，本研究旨在借助中醫傳承輔助平臺這一軟件，深入挖掘當代國醫大師及全國名中醫治療冠心病的因機證治和理法方藥規律，為中醫臨床辨證施治夯實理論基礎，并助力推動中醫藥的傳承與發展。

3.1 辨證思路探討

通過分析上述總結的205 個醫案，思考當代名老中醫由四診信息判斷病因病機、確立治則治法的思路，就是本研究探討的辨證思路。由表1 所示的四診信息可知，胸悶、心悸、胸痛和氣短是冠心病的四大典型特征；從舌象觀，以舌暗、舌暗紅或紫暗，苔薄白或白膩為主；從脈象觀，多見脈結代，這均為心脈痹阻的病因病機體現，其次是氣短、乏力、納呆、口干、舌紅等癥狀，此類癥狀出現頻次僅次于上述四大典型特征，體現了冠心病氣陰兩虛的病因病機特點。綜觀表2所示的病因病機，不難發現當代名老中醫主張冠心病以本虛標實為主的辨證思路，其中本虛為心之氣血陰陽虧虛，標實為瘀血、氣滯、痰濁和寒凝等實邪阻滯。正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》所言：“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也”[5]陽微陰弦意為正氣虧虛，陰邪內盛，亦是強調胸痹心痛病本虛標實的病機特點。因此，在治則治法上，大多數醫家皆主張以補虛瀉實為根本法則。通過表3可明晰醫家在治療冠心病方面，多以活血化瘀、疏肝理氣、豁痰寬胸和溫陽散寒瀉其實，以補益心氣、溫振心陽、滋補心陰補其虛。

3.2 處方用藥探討

3.2.1 藥物的性味、歸經分析

圖2 基于熵聚類分析所得新方的網絡展示

在性味方面，數據分析顯示治療冠心病的藥物，其性以溫、寒為主，其味以甘、苦、辛居多。溫能通陽散寒，因心血得溫則行，得寒則凝，故用溫藥既可溫通血脈，推動血行，使心脈不痹，又能振奮陽氣，培補心陽之本虛；寒能清熱瀉火，涼血滋陰，若痰瘀互結日久則易化熱傷陰，甚者邪熱內入營分而迫血妄行，故治療冠心病多以溫藥為主振奮陽氣，活血通脈，少佐涼藥以清化瘀熱，涼血滋陰。甘能補，故多以甘味之品培補其本虛；苦能燥能泄能堅，燥濕以去壅滯胸腹之痰濁；降泄以平陽亢之氣逆，清內生之瘀熱；堅陰以使熱得泄而陰不傷，且苦能入心，因此苦味藥能補益心之陰血，清化心之瘀熱。

在歸經方面，本研究結果表明，治療冠心病的藥物歸肝經者最多，其次為心經，因此治療冠心病多從肝、心論治。肝與心具有密切的生理病理聯系，《素問·陰陽應象大論篇》云：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，肝為心之母，因此，肝與心在生理上密切相關；《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”，明《薛氏醫案》云：“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”[6]，在病理方面，若肝氣郁滯而上逆犯心則可耗傷心氣，致心氣無以鼓動血行而發實邪痹阻心胸之心痛病。于志強教授認為“肝為起病之源，心為傳病之所”，因此，他指出肝失疏泄是冠心病發病的根本原因[7]。郭振球[8]教授亦認為，肝風內動是冠心病形成的病因病機之一，并制定“潛陽熄風法”防治冠心病。程志清[9]教授主張“心病病雖在心,但與肝相關”，其亦強調導致“胸痹心痛”的重要病因之一即為肝臟功能失調，因此，在治療上程志清十分重視調肝以治心，使肝氣通則心氣和[10]。

3.2.2 藥物的應用頻次分析

現當代老中醫藥專家治療冠心病的藥物中，應用頻次居于前十位者包括丹參、川芎、黃芪、當歸、赤芍、瓜蔞、紅花、半夏、郁金和麥冬。其中丹參、川芎、當歸、赤芍、紅花和郁金六位皆為活血之品，這與冠心病以心脈瘀阻為主的病機特點及以活血化瘀為主要治法是一致的。現代研究表明，丹參可通過擴張冠脈、改善側支循環、預防心肌缺血與梗死、降低膽固醇、激活纖溶等防治冠心病[11]。川芎可保護血管內皮細胞，抑制血管平滑肌細胞異常增生[12]。丹參與川芎相伍還能降低冠心病患者的血液粘度，改善血液流變學指標[13]。當歸補血活血，藥理研究表明當歸既可刺激造血系統，增加心臟血供，促進正常血液循環的維持，還可通過降低血脂、抗氧化、清除自由基、抑制血小板聚集等抗動脈粥樣硬化的發生[14]。赤芍、紅花、郁金亦均可通過抑制血小板聚集，提高抗凝水平，改善患者的血液狀態，從而起到改善冠心病患者心肌缺血缺氧的作用[12,15-16]。黃芪為甘溫益氣之佳品，早在《神農本草經》中即強調其有“補虛”之功，《名醫別錄》則言其“逐五藏間惡血……益氣，利陰氣”，因此，黃芪尚有益氣養陰之效，現代藥理實驗亦發現黃芪有保護缺血心肌細胞、促進受損心肌新生和抗心律失常等作用[17]。麥冬能養陰益胃，清心除煩，尤適用于冠心病辨證屬心陰虛火旺者，現代實驗研究表明，麥冬可抗心肌缺血，保護心肌細胞，抗血栓形成[18]。因此，黃芪與麥冬相伍，可益氣養陰而療氣陰兩虛證，分析現代研究結果可知，兩者合用還能增強對心肌細胞的保護及抗心肌缺血作用。瓜蔞與半夏合用能寬胸通陽，豁痰宣痹，實驗研究亦證明兩者均可治冠心病，如瓜蔞可通過擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集、抑制平滑肌細胞增殖和降低血液粘度等藥理作用治療多種類型的冠心病[19]。半夏則可通過抗心律失常而增加冠脈血流量以防治冠心病[20]。上述十味藥物共奏活血化瘀、益氣養陰、豁痰宣痹之功，這與冠心病以心脈痹阻、痰瘀內阻和氣陰兩虛為主的病因病機特點是吻合的。

3.2.3 藥物的關聯規則探討

基于關聯規則得到的常用藥對組合中出現頻次較高的7 位中藥（丹參、川芎、黃芪、當歸、赤芍、瓜蔞、紅花）即表5 中所出現的藥用頻次居于前7 位的藥物，這大致可以說明這7 味藥為治療冠心病的核心用藥。而這7味藥恰為王清任《醫林改錯》中記載的補陽還五湯去地龍、桃仁加丹參、瓜蔞而成，方以黃芪為君，大補中氣；當歸、丹參為臣，養血活血，則動血而不傷血；川芎、赤芍、紅花皆為佐助藥，共助君臣藥活血化瘀之力；瓜蔞寬胸豁痰，通陽宣痹以去痰瘀而行血脈。諸藥相合，有益氣活血，祛痰通陽之功，主治冠心病辨證屬氣虛血瘀、心血瘀阻、痰瘀互結者效佳。動物實驗研究表明補陽還五湯可擴張冠脈、降低心肌耗氧量、抗血小板聚集、預防血栓形成，從而起到抗動脈粥樣硬化的作用[21]。臨床實驗研究亦證明，補陽還五湯能較好地改善冠心病患者的心功能，緩解其臨床癥狀[22]。

3.2.4 藥物的核心組合及新方探討

基于復雜系統熵層次聚類分析得到的18 個藥物的核心組合和9個新方充分體現了現當代著名醫家從補虛祛實論治冠心病的用藥特色，具有相當重要的臨床指導意義。

藥物的核心組合共18組，其中第2、3、6、7、11、12、15和16組等7 組的藥物均為行氣活血之品，這與冠心病以“心脈痹阻”為首要病因病機的特點相呼應，使氣行則血行；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水”，氣血運行不暢日久必致痰飲內停，因此，諸醫家在行氣活血之余，不忘佐以行氣祛痰之竹茹、半夏等味。然祛實只執病之一端，對于以心之氣血陰陽為主證者，還當以益氣通陽、滋陰養血、養心安神為主，因此，核心組合中第4、8、9、13、17 和18 組以黃芪、桂枝和薤白益氣通陽，玄參、麥冬、知母、生地黃和白芍等滋陰養血，并以酸棗仁、柏子仁、五味子和浮小麥等諸酸收之品斂心氣以養心安神。綜觀上述核心組合，可見其或以行氣、祛痰、活血等祛實之味相合，或以益氣、通陽、滋陰、養血、安神等補益之品相伍，只可治純本虛或標實之證。然經歷代醫家及現當代老中醫藥專家臨床驗證可知冠心病病機多為本虛標實之證，而將18個核心組合進一步熵聚類分析得到的9個新方多綜補虛瀉實之品，因此，其主治病機正與冠心病的基本病機相合，故新方的臨床指導意義較著。

新方一由竹茹、枳實、化橘紅、陳皮和車前草組成，此方由溫膽湯加減而成，方中五味藥皆為祛痰之品，竹茹、車前草清熱化痰；枳實、化橘紅、陳皮理氣化痰，諸藥相合治痰熱內蘊型冠心病臨床效驗頗佳，如國醫大師鄧鐵濤教授以此方治冠心病，3 劑即可明顯緩解患者胸悶氣短之癥[23]，現代藥理實驗結果表明溫膽湯有擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血之效[24]，而吳俊穎等運用網絡藥理學研究方法進一步證明溫膽湯可能通過NF-κB 和PI3K-Akt 信號通路調節心肌細胞凋亡、抑制炎癥反應等治療冠心病[25]。新方二和新方三均由血府逐瘀湯化裁而成，方二組成為白芍、柴胡、桃仁、生地黃、牛膝和桔梗，方以桃仁破血逐瘀為君；牛膝為臣，助君藥活血化瘀通經；柴胡、桔梗為佐行氣通滯，且與牛膝相伍，一升一降，可條暢氣機，使氣行則血行，助君臣活血通瘀之力，而桔梗引藥上行達于胸中，又兼有使藥之功；生地黃與白芍養血滋陰，防辛散之品行氣動血而傷血之虞。新方三則在方二基礎上易生地黃為香附，意在加重行氣活血之效。新方四組成為麥冬、酸棗仁、柏子仁、五味子和浮小麥，此方寓有柏子養心湯之意，柏子養心湯出自葉天士《葉氏女科證治》，主治“妊娠子煩，左寸脈微弱者”[26]，現臨床多用于辨證屬心血不足，心神不斂者。新方以柏子仁、酸棗仁為君，甘潤補心，養血安神；臣以麥冬滋養心陰；五味子、浮小麥收斂心氣，斂心安神。新方五為益氣祛痰之法，適用于氣虛兼痰濁痹阻心胸之冠心病患者：君以黃芪健脾益氣；臣以茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；半夏、厚樸為佐，燥濕祛痰，行氣寬胸。新方六和新方七均由一派活血之品組成，為活血化瘀法治冠心病之典型代表方。其中，方六以紅花、川芎、赤芍、沒藥活血化瘀；少佐香附行氣以增強諸藥活血化瘀之力；方七由水蛭、三七、地龍、葛根和山楂組成，此方活血化瘀之力較方六更強，其以水蛭、地龍等蟲類藥為君破血逐瘀、通絡止痛，現代藥理研究表明水蛭、地龍皆能抗血小板聚集，從而改善血液循環，起到抑制冠心病發生發展的重要作用[27-28]；以三七、山楂為臣，逐瘀血、留新血，既助君藥活血通瘀，又不至耗傷新血，兩者從現代研究結果分析還均可降低血脂，預防動脈粥樣硬化的發生[29-30]；以葛根為佐，亦是取其藥理學作用，因葛根能抗心律失常和心肌缺血，保護心肌細胞，且能松弛冠狀動脈平滑肌細胞以擴張冠脈，因此，葛根對冠心病有顯著療效[31]。綜上可知，新方七尤適用于冠心病之血瘀證較重者。新方八僅玄參、知母、山茱萸和白術四味藥，共奏健脾補腎、益氣養陰之功，適用于冠心病后期，痰瘀日久郁而化熱，邪熱深入營血分，動血傷陰耗氣所致的氣陰兩虛證。故本方以白術健脾益氣；山茱萸滋補肝腎之陰，山茱萸與白術相伍還可酸甘化陰，則益氣養陰之功更著；玄參、知母性寒，均可助山茱萸滋補腎陰。新方九為枳實薤白桂枝湯去枳實、厚樸加酸棗仁而成，枳實薤白桂枝湯由張仲景為治“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”而設，即主治胸陽不振、痰氣互結之胸痹，新方中瓜蔞滌痰散結；薤白、桂枝辛溫，寬胸化痰、通陽散寒；酸棗仁味酸，其性收斂，可防薤白、桂枝辛散太過而耗傷心氣，使心陽更虛。此外，經藥理研究發現酸棗仁還可通過降血脂、抗心肌缺血、抗心律失常等防治冠心病[32]。

4 小結

本研究通過中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件，基于關聯規則和熵聚類等算法，全面總結了國醫大師及全國名中醫治療冠心病的辨證思路及處方用藥體系，深入剖析了其辨治規律，并從中演化出治療冠心病的藥物核心組合及新處方，這為中醫臨床診治冠心病提供新的思路和借鑒，當然目前根據統計算法得到的新處方尚需臨床驗證，待準確判斷其有效性方能在臨床推廣應用。期望本研究對廣大中醫臨床工作者治療冠心病有所啟發。