冠心病合并焦慮或抑郁狀態中醫證候及證素分布特點的現代文獻研究＊

晁田田，張大武，孫敬輝，王承龍＊＊

（1. 北京中醫藥大學研究生院 北京 100029；2. 中國中醫科學院西苑醫院 北京 100091）

冠心病合并焦慮和（或）抑郁狀態又被稱作冠心病“雙心”異常。焦慮、抑郁不僅是冠心病發病的獨立危險因素，而且也嚴重影響冠心病患者的治療依從性、臨床預后及生活質量[1-2]。冠心病群體中，合并亞臨床抑郁者明顯多于合并抑郁癥者（45.2%VS 12%）[3]。目前西醫治療冠心病“雙心”異常多為冠心病二級預防藥物聯合抗抑郁藥，但研究發現抗抑郁藥的臨床獲益與患者的基線抑郁程度密切相關，在輕、中度抑郁患者中，這種益處可能很少或根本不存在，而對于重度抑郁癥患者，與安慰劑相比，抗抑郁藥療效顯著[4]，故在目前的醫學治療模式下，實現患者“雙心康復”仍面臨嚴峻挑戰。中藥基于其多靶點、網狀調控的作用特點能整體改善患者的精神、軀體狀態及疾病預后，恢復其社會功能[5-6]，是冠心病“雙心”異常綜合治療模式下不可或缺的一部分。冠心病的中醫辨證理論體系構建已較成熟，然而近年來發病率明顯升高[7]的冠心病合并焦慮和（或）抑郁狀態的證侯證素分布尚無統一標準，本研究基于循證醫學證據及醫學統計方法，通過系統梳理相關文獻以探討冠心病合并焦慮狀態（coronary heart disease with anxiety disorder，CHDAD）、冠心病合并抑郁狀態（coronary heart disease with depressive disorder，CHDDD）的證候、證素分布規律及差異，希望為臨床病證結合診治雙心疾病提供思路。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

資料來源：中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wan fang Data）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。檢索時間：建庫至2019年7 月31 日。檢索策略：采用高級檢索，檢索詞共分四組，第一組：冠心病、心絞痛、冠狀動脈疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心臟病、胸痹；第二組：焦慮、抑郁、郁??；第三組：證候、證型、證素、辨證、治療；第四組：中醫、中西醫、中醫藥。

1.2 文獻納入標準

1）有關CHDAD、CHDDD 中醫證候分布的流行病學調查研究或中醫辨證分型治療研究；2）有明確的西醫疾病診斷標準；3）文獻中冠心病合并焦慮或抑郁狀態的中醫證候診斷標準需同時包含胸痹、郁證的癥狀、體征；4）有明確的中醫證候分型，且每種證型有明確記載的病例數。

1.3 文獻排除標準

1）文中數據前后不一致，存在擅自修改數據嫌疑；2）使用相同病例資料的文獻僅錄入一篇；3）專家經驗介紹、個案報道、綜述類文獻。

1.4 文獻篩選

將檢索到的各庫文獻導入EndNote 軟件中，參照文獻標題及第一作者進行合庫查重，完成第一次篩選，通過閱讀題目和摘要，完成第二次篩選，通過閱讀全文，遵循文獻納入、排除標準進行第三次篩選，最終獲取目標文獻。

1.5 資料處理

1.5.1 證候名稱規范

按照《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證侯部分》[8]、《中醫藥學名詞》[9]對證候名稱進行規范化處理，如：“肝氣郁結、火擾心神”規范為“氣郁化火”；對相似或同質異名的證型進行合并，如“痰氣郁結”、“氣滯痰郁”、“氣滯痰阻”統一為“氣滯痰阻”；無法進行規范、合并的證候，按照原文獻中的證名列出；由兩個及以上證候組成的復合證候，拆分成單一證候，再進行證候分布統計，如：“心腎陰虛熱毒、心血失養”拆分為“心腎陰虛、熱毒擾心、心血失養”。

1.5.2 證候要素提取

證素為最小的辨證單元，按照病位證素與病性證素的要求，對中醫證候進行分解，如：“心脾兩虛”分解為病位證素“心、脾”，病性證素“氣虛、血虛”，對于無法直接拆分的證型應結合疾病特點、臟腑功能、證候內涵進行分解，如：“膽郁痰擾”拆分為病位證素“膽、心”，病機證素“氣滯、痰”。

1.6 統計分析

以上數據檢索、篩選、提取工作均由兩位研究者獨立完成，完成后互相核對，存在分歧之處討論或請第三位研究者協商解決，反復修正數據庫，直至完全一致。以Excel 2010 統計所納入文獻的一般資料（文獻類型、總病例數）及文獻中各證型、證候要素的頻次和頻率。提取二者共有證型、證素，運用SPSS 25.0 軟件，選擇χ2檢驗分析各證候、證素在CHDAD和CHDDD的分布差異，P＜0.05 為差異具有統計學意義，且在四格表中，χ2數值越大，表示該證候、證素在CHDAD 和CHDDD的組間分布差異越大[10]。

2 結果

2.1 一般情況

從CNKI、Wan fang Data、VIP、CBM 共計檢索到文獻934 篇，經合庫查重后剩余669 篇，通過閱讀題目和摘要，剩余260 篇，通過閱讀全文，最終納入文獻41篇。其中隨機對照臨床試驗（randomized controlled trials，RCT）30 篇，證候調研8 篇，臨床療效觀察2 篇，單病例自身前后對照試驗1 篇。涉及CHDAD 證候證素分布特征的文章15 篇，CHDDD 有30 篇。CHDAD總人數1166例，CHDDD總人數2191例。

2.2 證候分布特征

2.2.1 CHDAD證型分布特征

經證型規范化處理后共提取證型24種，出現總頻數1285次，出現頻率≥2%的證型分布詳見表1。

2.2.2 CHDDD證型分布特征

經證型規范化處理后，共提取證型41 種，出現總頻數2871次，出現頻率≥2%的證型分布詳見表2。

2.2.3 CHDAD與CHDDD主要證候分布差異

圖1 文獻篩選流程圖

表1 CHDAD證型頻數分布

共提取7個共有證候，其中肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、心腎陰虛證、氣滯痰阻證、肝郁氣滯證、氣虛血瘀證在二者的分布差異具有統計學意義（P＜0.05），心血瘀阻證在二者分布差異無統計學意義（P＞0.05）；根據各證候在CHDAD、CHDDD 的分布頻率可知，CHDAD 肝郁脾虛證（χ2= 150.47，P＜0.001）、氣滯血瘀證（χ2= 100.52，P＜0.001）心腎陰虛證（χ2= 49.63，P＜0.001）、氣滯痰阻證（χ2= 38.29，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD 肝郁氣滯證（χ2=109.19，P＜0.001）、氣虛血瘀證（χ2=54.77，P＜0.001）多于CHDAD。注：χ2值越大，表明該中醫證候在CHDAD 和CHDDD 的組間分布差異越大。各共有證候在CHDAD 和CHDDD的優勢分布情況詳見圖2。

2.3 證候要素分布特征

2.3.1 病位類證候要素分布特征

2.3.1.1 CHDAD病位證素分布特征

表2 CHDDD證型頻數分布

圖2 共有證候在CHDAD和CHDDD優勢分布情況

表3 CHDAD病位證素頻數分布

出現頻率由高到低的病位是心（29.39%）、肝（24.20%）、脾（19.67%）、膽（15.25%）、腎（11.49%）。具體出現頻次及頻率見表3。

2.3.1.2 CHDDD病位證素分布特征

出現頻率由高到低的病位是肝（39.75%）、心（34.63%）、腎（17.32%）、脾（4.19%）、膽（3.48%）、半表半里（0.62%），具體出現頻次及頻率見表4。

表4 CHDDD病位證素頻數分布

圖3 共有病位證素在CHDAD和CHDDD優勢分布情況

2.3.1.3 CHDAD與CHDDD主要病位證素分布差異

共提取5 個公共病位證素，心、肝、脾、膽、腎病位證素在二者的分布差異具有統計學意義（P＜0.05），根據各病位證素在二者的分布頻率可知，CHDAD 脾（χ2=203.11，P＜0.001）、膽（χ2=145.01，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD 中肝（χ2= 69.30，P＜0.001）、腎（χ2=16.81，P＜0.001）、心（χ2=8.13，P＜0.005）分布多于CHDAD。注：χ2值越大，表明該病位證素在CHDAD和CHDDD 的組間分布差異越大。各共有病位證素在CHDAD和CHDDD的優勢分布情況詳見圖3。

2.3.2 病性類證候要素分布規律

2.3.2.1 CHDAD病性證素分布特征

共提取病性類證候要素2276條，出現頻率≥2%的證素分布見表5。

2.3.2.2 CHDDD病性證素分布特征

共提取病性類證候要素4619條，出現頻率≥2%的證素分布見表6。

2.3.2.3 CHDAD與CHDDD主要病性證素分布差異

共提取6個公共病性證素，火（熱）、氣滯、陰虛、血瘀、痰、氣虛在二者分布差異具有統計學意義（P＜0.05），根據各病性證素在CHDAD、CHDDD 的分布頻率可知，CHDAD 火（熱）（χ2=284.36，P＜0.001）、氣滯（χ2= 241.13，P＜0.001）、陰虛（χ2= 11.78，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD中血瘀（χ2=122.65，P＜0.001）、痰（χ2=90.36，P＜0.001）、氣虛（χ2=48.62，P＜0.001）分布多于CHDAD。注：χ2值越大，表明該病性證素在CHDAD 和CHDDD 的組間分布差異越大。各病性證素在CHDAD和CHDDD優勢分布情況詳見圖4。

表5 CHDAD病性證素頻數分布

表6 CHDDD病性證素頻數分布

圖4 各病性證素在CHDAD和CHDDD優勢分布情況

3 討論

冠心病合并焦慮或抑郁狀態屬中醫“胸痹”、“郁證”范疇，胸痹的核心病機為“血瘀”[11]，“氣滯”則貫穿郁證發生發展的始終[12-13]，證候是揭示疾病過程中某一階段或某一類型病變本質的病理概括，冠心病“雙心”異常因合并心理障礙類型的不同，其中醫證候及證素分布特征也同中有異。

本研究顯示，肝郁脾虛證在CHDAD 分布較多，肝郁氣滯證則在CHDAD 分布較少，二者在CHDDD 的分布又恰恰與CHDAD 相反，這表明與GADDD 肝氣郁滯相比，CHDAD 多兼有脾虛，這一分布差異與焦慮、抑郁狀態的疾病特點[14]密切相關，與抑郁狀態的心境低落、興趣缺乏、快感消失相比，焦慮障礙主要表現為缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽和緊張不安，過度的擔心、思慮是其常見癥狀，《素問·陰陽應像大論》曰：脾在志為思，思傷脾?！庇谟热苏J為“脾主思”中的情緒心理學內涵，解釋為“思慮、憂思、焦慮”之意，更加全面，也更能顯示“思”的情緒心理學本質[15]。思慮過度，將耗傷脾氣，脾虛則肝木更加克伐脾土，而致脾愈虛，故肝郁脾虛在CHDAD分布較多?！端貑枴づe痛論》言：“思則氣結……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”CHDAD 病人憂思、思慮過度，氣機郁滯，故氣滯病性證素在CHDAD 患者中亦分布較多。氣虛證素在CHDDD的分布比在CHDADD分布更加顯著，亦與抑郁障礙心情低落、興趣索然、精力減退、精神運動性遲滯、食欲及性欲減退之臨床表現相契合。

肝、腎病位證素在CHDDD 的分布比在CHDAD 分布多，且氣虛病性證素在CHDDD 的分布比在CHDAD多，回顧文獻發現，腎病位證素的具體表現形式主要為腎氣虛（58.4%）、腎陰虛（24.7%）、腎陽虛（8.0%），因此初步認為腎氣虛在CHDDD 分布多于CHDAD?！毒霸廊珪ぶ信d論》言：“氣為陽，陽主神也。”《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”腎氣虛在抑郁癥的發病作用越來越受到人們重視，如在抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案中，腎虛肝郁位于其證候類型分布的第1 位[13]?！毒霸廊珪髦忆洝罚骸懊T為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發?！蹦I為生機之本，腎氣的推動作用減退，就會出現臟腑及情志功能活動減退，故腎氣虛是CHDDD 發病的內在機制。痰、瘀病性證素在CHDDD 的分布也比在CHDAD 多，抑郁障礙嚴重時可伴有自殺傾向，一般認為抑郁障礙比焦慮障礙病情更重，病程更長，葉天士《臨證指南醫案·胃脘痛》言：其初在經在氣，其久入絡入血?！碧蹬c瘀相比，又為血中之氣，故痰、瘀病性證素在CHDAD、CHDDD 的分布差別，考慮與疾病病程長短、病情嚴重程度相關。痰須辨寒熱陰陽，回顧資料發現，CHDDD 痰病性證素主要表現為痰濕，且痰瘀互結占據痰證素表現形式的63.8%，這正與“怪病多由痰作祟、頑疾必兼痰與瘀”的傳統中醫理論相對應。本研究表明，膽病位證素及火（熱）病性證素在CHDAD 的分布比在CHDDD 的分布多，與抑郁障礙常表現為情緒低落、精力減退等“陰性癥狀”相比，焦慮障礙常具有煩躁、易激惹、焦慮、運動性不安等“陽性癥狀”，故火（熱）病性證素在CHDAD中分布較多，其主要表現形式為肝氣郁而化火（64.55%）、膽經郁熱（32.8%）。王琦教授[16]根據焦慮癥的發病規律和特點提出“肝膽郁熱、心神不安”的核心病機，并以“清利肝膽、安神定志”為治法，自創疏肝安神湯，臨床療效頗佳。膽病位證素在CHDDD 主要表現為心膽氣虛（71.08%），《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉”、“膽者，中正之官，決斷出焉?！毙牡娜挝锕δ芘c膽的決斷功能互為基礎、相互影響，心膽氣虛時，患者常表現為胸悶氣短、心悸不寧、憂愁寡斷、善驚易恐、惡聞聲響、夜寐不安，中藥應以益氣鎮驚、寧心安神為主要治法，方可選安神定志丸加減。

雖然二者中醫病機具有一定區別，但氣滯血瘀仍然是冠心病合并焦慮或抑郁狀態的核心病機，臨床上應以解郁活血為治療大法，根據患者脾虛、氣虛、痰、瘀等兼加因素的偏重，健脾、益氣、化痰之品各隨證加減，形神同治以使“形與神俱，盡終其天年，度百歲乃去”（《素問·上古天真論》）。

中醫治療心身疾病有著深厚的理論基礎和豐富的臨床實踐經驗，但如何才能最大程度地提高診療效果、惠及更多患者，解決這一問題的關鍵便是中醫證候證素的標準化研究，在大數據時代，運用數據挖掘技術、現代數理統計分析方法分析證候證素更是中醫證候證素標準化研究的必由之路。