鹽酸右美托咪定在吸煙患者行肺癌根治術單肺通氣中的肺保護作用

劉榮莉 楊昌明 王嬋

[摘要] 目的 探討鹽酸右美托咪定在吸煙患者肺癌根治術單肺通氣（OLV）時的肺保護作用。 方法 選取2017年9月～2018年9月湖北省荊門市第一人民醫院擇期行肺癌根治術的吸煙患者40例為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組20例。麻醉誘導前10 min，觀察組靜注鹽酸右美托咪定1 μg/kg，隨后以0.5 μg/（kg·h）的速度輸注至手術結束前30 min;對照組以同樣的速度輸注等容量的生理鹽水。于麻醉誘導前（T0）、OLV即刻（T1）、OLV后60 min（T2）、恢復雙肺通氣后30 min（T3）、術后2 h（T4）取橈動脈血，測定血氣指標后計算氧合指數（OI）、呼吸指數（RI）;采用酶聯免疫吸附測定法檢測T0～T4時血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和細胞間黏附分子-1（ICAM-1）濃度;記錄術后肺功能發生異常的情況及患者住院時間。 結果 組內比較：與T0比較，T2～T4時對照組和T2、T3時觀察組OI明顯降低而RI顯著增加（P < 0.05）;T2～T4時兩組TNF-α和ICAM-1水平明顯升高（P < 0.05）;組間比較：與對照組比較，T2～T4時觀察組OI明顯增加而RI顯著降低（P < 0.05）;T2～T4時觀察組TNF-α和ICAM-1水平明顯降低（P < 0.05）。與對照組比較，觀察組術后低氧血癥及肺部感染發生率顯著降低，患者住院時間明顯縮短（P < 0.05）。 結論 鹽酸右美托咪定可提高OLV時肺的換氣及氧合功能，對肺起到保護作用，且減少炎癥等不良反應的發生，縮短住院時間。

[關鍵詞] 右美托咪定;單肺通氣;吸煙;炎癥因子

[中圖分類號] R614.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0101-05

[Abstract] Objective To investigate the lung protective effect of Dexmedetomidine Hydrochloride in one lung ventilation （OLV） of smoking patients undergoing lung cancer radical operation. Methods Forty smoking patients who underwent lung cancer radical operation in Jingmen First People′s Hospital in Hubei Province from September 2017 to September 2018 were selected as the study objects. According to the method of random number table， the patients were divided into control group and observation group， 20 cases in each group. In the observation group， 1 μg/kg Dexmedetomidine Hydrochloride was intravenously injected 10 min before anesthesia induction， and then 0.5 μg/（kg·h） was infused to 30 min before the end of operation. The control group was infused with the same volume of saline at the same speed. Before anesthesia induction （T0）， immediately after OLV （T1）， 60 min after OLV （T2）， 30 min after recovery of bipulmonary ventilation （T3）， and 2 h after operation （T4）， the radial artery blood was taken， and the oxygenation index （OI） and respiratory index （RI） were calculated after the measurement of blood gas index; the concentrations of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） were measured by enzyme-linked immunosorbent assay; the abnormal pulmonary function and the length of stay were recorded. Results Intra-group comparison： compared with T0， the control group at T2-T4 and the observation group at T2 and T3 the OI reduced and the RI increased significantly （P < 0.05）; at T2-T4， the levels of TNF-α and ICAM-1 in the two group were significant increased （P < 0.05）. Comparison between groups： compared with the control group， the OI of the observation group increased significantly and the RI decreased significantly at T2-T4 （P < 0.05）; TNF-α and ICAM-1 levels in the observation group at T2-T4 significantly reduced （P < 0.05）. Compared with the control group， the incidence of hypoxemia and pulmonary infection in the observation group was significantly reduced， and the length of stay was significantly shortened （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine Hydrochloride can improve the ventilation and oxygenation function of the lung in OLV， protect the lung， reduce the incidence of inflammation and adverse reactions， and shorten the hospital stay.

[Key words] Dexmedetomidine; One lung ventilation; Smoking; Inflammatory factors

吸煙是肺臟疾病發生的重要危險因素，煙草中的尼古丁、焦油和一氧化碳等可損害氣道上皮細胞，增加氣道阻力，降低肺功能[1]。同時吸煙可通過氧化應激、炎性反應、肺血管重構以及改變基因等方式導致肺損傷，促進慢性阻塞性肺疾病和肺癌的發生發展，嚴重危害公眾健康[2-3]。肺癌患者在開胸手術單肺通氣（OLV）期間，肺內的通氣/血流比值失調，易造成體內缺血再灌注損傷，引起一系列肺部并發癥，而有研究顯示吸煙患者OLV期間引起的損傷進一步加重[4]。因此，加強吸煙患者OLV期間的肺保護有重要意義。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經興奮性和穩定血流動力學等作用，可高選擇性激動腎上腺素能α2受體，在全麻插管機械通氣中應用廣泛[5]。臨床研究顯示發現，右美托咪啶可調節巨噬細胞和單核細胞細胞因子的生成，降低非特異性的炎性反應[6-7]，李曉燕等[8]研究認為右美托咪定可通過抑制氧化應激，緩解缺血再灌注損傷等多種途徑對重要臟器起保護作用。然而右美托咪啶對吸煙患者在行肺癌根治術OLV時的肺保護作用尚無定論，與之相關的研究也少見報道，本研究就此進行探討，以期為臨床診斷治療提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2018年9月于湖北省荊門市第一人民醫院行肺癌根治術的吸煙患者40例。納入標準：①具有肺癌典型臨床表現，經影像學和手術病理切片確診為肺癌患者;②每日吸煙至少1支且持續時間>1年;③美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級;④一秒用力呼氣容積（FEV1）/預計值百分比≥80%，FEV1/用力肺活量（FVC）>70%，每分鐘最大通氣量（MVV）>80 L/min;⑤臨床資料完整。排除標準：①術前使用糖皮質激素、免疫抑制劑治療者;②近期有呼吸道感染及慢性肺疾病史（結核及慢性阻塞性肺疾病）者;③肺功能不全，OLV后血氧飽和度（SpO2）<95%者;④患有免疫及內分泌疾病史者;⑤竇性心動過緩、房室傳導阻滯和嚴重的肝腎功能異常者。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前患者常規禁食8 h，禁飲6 h。入手術室后，首先開放外周靜脈，監測血壓（BP）、心率（HR）、腦電雙頻譜指數（BIS）、SpO2。麻醉誘導前10 min，觀察組給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20170512）1 μg/kg，隨后以0.5 μg/（kg·h）的速度輸注至手術結束前30 min。對照組以同樣的速度輸注等容量的生理鹽水。靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20170614）0.5 μg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20170421）0.05 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20170625）0.15 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號：20170116）1.5 mg/kg，2 min后插入35～39F雙腔管，仰臥位和側臥位分別用聽診器和纖支鏡檢查確定氣管導管位置正確后，連接麻醉機行機械通氣，雙肺通氣時潮氣量8～10 mL/kg，RR 12～16次/min，吸∶呼為1∶2，OLV時潮氣量6～8 mL/kg，VT 15～18次/min，吸氣中FiO2 100%，維持PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。固定氣管導管后行橈動脈穿刺，頸內靜脈穿刺并置管，監測動脈壓及中心靜脈壓。術中微量泵靜脈輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20170711）0.1～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚6～8 μg/（kg·h），順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20170415）0.5 mg/（kg·h）。術中維持平均動脈壓（MAP）波動幅度不超過基礎值的20%，BIS值40～60，SpO2>90%，氣道壓<40 mmHg。術中MAP低于基礎值的80%，給予去氧腎上腺素0.05～0.10 mg間斷靜脈注射，HR<50次/min時，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。術中SpO2持續低于90%時間超過1 min，患者退出本研究。手術結束后送麻醉恢復室，患者清醒后拔管回病房。

1.3 觀察指標

收集患者一般臨床資料;于麻醉誘導前（T0）、OLV即刻（T1）、OLV后60 min（T2）、恢復雙肺通氣后30 min（T3）、術后2 h（T4）取橈動脈血5 mL，0.5 mL用于測定血氣指標計算氧合指數（OI）、呼吸指數（RI），RI=（A-a）DO2/PaO2=（PAO2-PaO2）/PaO2;OI=PaO2/FiO2;PAO2=FiO2×（760-48）-PaCO2/0.8。（A-a）DO2為肺泡動脈氧分壓差，FiO2為吸入氧濃度。剩余部分橈動脈血靜置30 min，以3000 r/min離心10 min，取上清液，-80℃保存待測。采用酶聯免疫吸附測定法測定血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和細胞間黏附分子-1（ICAM-1）濃度，試劑盒采購自南京建成生物工程研究所（生產批號：2017 0814），測定按說明書操作。記錄術后肺功能發生異常的情況及患者住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內不同時間點的比較采用重復測量的方差分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點肺功能指標及炎癥因子指標的比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：與T0比較，T2～T4時對照組和T2、T3時觀察組OI明顯降低而RI顯著增加（P < 0.05）;T2～T4時兩組TNF-α和ICAM-1水平明顯升高（P < 0.05）;組間比較：與對照組比較，T2～T4時觀察組OI明顯增加而RI顯著降低（P < 0.05）;T2～T4時觀察組TNF-α和ICAM-1水平明顯降低（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后肺功能異常情況及住院時間比較

與對照組比較，觀察組術后低氧血癥及肺部感染發生率顯著降低，患者住院時間明顯縮短（P < 0.05）。見表3。

3 討論

OLV時，患側肺長時間塌陷，血流灌注不足，健側肺承受過大潮氣量，導致通氣血流比失調，機體產生應激反應，釋放炎癥因子，可引起全身炎性反應，導致多種肺部并發癥，因此，改善OLV時的肺功能，減輕炎性反應，有利于患者的康復。OI是反映氧合功能和肺換氣的指標，其正常值為400～500 mmHg，當OI<300 mmHg時，提示呼吸功能障礙[9]。RI是反映肺部氧氣交換難易程度的指標，正常值<1，當>1時，說明氧合功能降低，當其>2時，說明需要機械通氣[10]。本研究顯示，OLV 1 h后，觀察組OI明顯增加而RI顯著降低。說明輔助泵注右美托咪定對肺的氣體交換及氧合起到一個保護作用。OLV可明顯影響患者肺換氣功能，通氣時，萎陷側肺血液灌注不足，術中反復膨肺會損傷肺泡內膜和肺血管;而健側肺的的潮氣量偏大，導致肺內分流率升高，降低氣體在肺泡和肺毛細血管之間的交換速度，趨化因子和炎性因子相互作用，肺泡通透性增加，間質及肺泡水腫，氧分壓下降，氧合指數下降，而吸煙患者本身可能就存在氧化應激、炎性反應及血管重構等造成的肺功能損害，OLV更進一步加重了這種損傷[11-12]。有研究顯示，右美托咪定具有血管穩定作用，可抑制氧化應激反應，促進Ca2+內流，引起血管收縮，減少分流，緩解OLV時萎陷肺的缺血情況，減輕缺血再灌注損傷，從而改善氧合功能，這也許是右美托咪定對肺功能起保護作用的原因之一[13]。本研究還顯示，觀察組在OLV 1 h后直至術后2 h，其TNF-α和ICAM-1均較對照組顯著降低，說明右美托咪定可通過降低術中炎性反應因子，從而起到肺保護作用。OLV時，通氣/血流比失調，導致肺內分流，可誘導肺血管缺血性收縮，從而促進氧自由基的釋放，同時炎癥相關通道也被激活[14]。TNF-α 可促進炎癥的發生，是機體損傷致炎癥發生最早產生的炎癥因子，其可促進ICAM-1的產生[15]。ICAM-1表達于毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞，與受體結合后可激活核因子-κB從而促進炎性反應的發生[16]。右美托咪定對炎癥的抑制作用已被越來越多的研究證實，其對IL-1β、TNF-α及IL-6等炎癥因子均有抑制作用，右美托咪定降低患者血漿中髓過氧化酶與黃嘌呤氧化酶濃度，減少肺血管通透性[17-18]，且可通過抑制致炎因子導致的中性粒細胞的呼吸爆發，避免脂質過氧化反應，對心、腎、肺等多器官缺血再灌注具有保護作用[19-20]。與對照組比較，觀察組術后低氧血癥及肺部感染發生率顯著降低，患者住院時間明顯縮短。右美托咪定可降低嗜酸性粒細胞的浸潤，減少細胞膜脂質過氧化反應，抑制細胞免疫反應的擴大，促進機體體液免疫作用的恢復，進而減少肺部并發癥的發生，促進患者機體恢復，縮短住院時間[21]。

綜上所述，鹽酸右美托咪定用于吸煙患者肺葉切除，可提高OLV時肺的換氣及氧合功能，且減少炎癥的發生，對肺起到保護作用，能降低術后肺部感染及低氧血癥的發生率，縮短住院時間。

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