宣肺通腑法治療冠心病穩定型心絞痛的臨床觀察?

王瑩威 杜思達 李昀暉

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠心病是由于冠脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的［1］。近年來，冠心病的病死率逐年上升，已經成為當今危害人類健康的第一殺手［2］。現代醫學對其治療以冠心病二級預防和冠脈血運重建術為主［3］，一般采用抗凝、擴冠、調脂及外科手段等方法，雖然不良現狀得到明顯改善，但其風險依舊無法消除［4］，尚存在藥物毒副作用大、不良反應重、治療經濟負擔重、手術禁忌證多、術后復發率高等弊端。中醫學以其“顯效性、低毒性、安全性、價廉性”的特點，充分發揮了治療本病獨特的優勢，并被越來越多的人所認可。宣肺通腑法源于“肺與大腸相表里”理論，本用于治療肺腸相關疾病，筆者以中醫學“心病治肺”的指導思想，靈活運用本法，并依據此法自擬宣痹降濁湯治療冠心病穩定型心絞痛（痰濁內阻型），臨床療效顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：西醫診斷符合《中藥新藥臨床指導原則》［5］與《內科學》［6］中冠心病穩定型心絞痛診斷標準。中醫診斷符合胸痹心痛病（痰濁內阻證）診斷標準［5］。年齡18～75歲；性別不限；本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情、同意且自愿進行治療、檢查和隨訪。排除標準：診斷除冠心病穩定型心絞痛以外的其他心臟疾病者；合并重度其他系統疾病者；合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者；重度神經官能癥、更年期綜合征及精神病者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2018年10月就診于本院門診并診斷為冠心病穩定型心絞痛（痰濁閉阻證）患者60例，按隨機數字表法分為治療組與對照組各30例。其中治療組男性19例，女性11例；年齡48～72歲，平均（63.40±4.83）歲；病程8個月至12年。對照組30例，男性17例，女性13例；年齡46～75歲，平均（62.80±5.59）歲；病程6個月至13年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 所有患者予以生活干預指導，如低鹽低脂飲食、戒煙酒、慎起居、勿過勞、暢情志等。對照組給予西醫常規治療，如硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、抗血小板藥物等。治療組在西醫常規治療基礎上予以宣痹降濁湯：陳皮30 g，枳實20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，大黃15 g，桂枝15 g，川芎15 g，生姜5片（自備）。水煎300 mL，分早晚2次溫服。如兼血瘀者，加桃仁、紅花等；痰濕較重可加重用量至陳皮50 g，枳實30 g；兼便秘可適當調整大黃用量；兼痰熱可酌情加竹茹、浙貝母等。治療期間停用其他治療本病的藥物，兩組療程均為28 d。

1.4 觀察指標 兩組治療前后的臨床療效、心絞痛發作情況（包括發作次數、持續時間）、心電圖改變及血脂水平［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］。

1.5 療效標準 1）臨床療效判定標準［7］。顯效：心絞痛等主要癥狀消失或者基本消失，心電圖恢復正常或大致正常。有效：治療后心絞痛的發作程度減輕、持續時間縮短或發作次數減少。無效：治療后與治療前相比，心絞痛癥狀基本無變化，心電圖幾乎無變化。加重：心絞痛癥狀較前加重，心電圖水平較試驗前嚴重。2）心電圖療效判定［5］。顯效：治療后患者靜息心電圖恢復正常或大致正常。有效：治療后患者靜息心電圖明顯改善，或缺血性ST段回升1.5 mV以上。無效：治療后心電圖與治療前無改善。加重：治療后較療前ST段下移0.5 mm以上，或由平坦T波變為倒置。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心絞痛療效臨床比較 見表1。治療組有效率優于對照組（P<0.05）。

表1 兩組心絞痛臨床療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較 見表2。治療組有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心絞痛發作情況 見表3。兩組患者治療28 d后心絞痛發作次數及持續時間較治療前均明顯減少（P<0.05），治療組減少更為顯著（P<0.05）。

表3 兩組心絞痛發作次數及持續時間比較（±s）

表3 兩組心絞痛發作次數及持續時間比較（±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05。下同

組 別 心絞痛持續時間（min/次）時 間 心絞痛發作次數（次/d）觀察組（n=30）對照組（n=30）3.80±0.81 3.73±0.20 3.53±0.25 3.26±0.27 2.77±1.01*△3.67±0.71 3.60±0.39 3.46±0.67 3.31±0.28 3.06±0.78*治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后28 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后28 d 2.83±1.01 2.70±0.35 2.46±0.32 1.93±0.20 0.96±0.96*△2.53±0.68 2.50±0.26 2.46±0.40 2.26±0.27 1.93±0.83*

2.4 兩組治療前后血脂水平比較 見表4。兩組治療前血脂相關指標均差別不大（P>0.05）。兩組治療后HDL-C水平有所上升，TAG、TC、LDL-C均明顯降低（均P<0.05）。且治療組改善情況顯著優于對照組（均P<0.05）。

表4 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后TAG 2.26±0.52 1.71±0.81*△2.19±0.48 1.94±0.65*TC 6.18±0.96 5.58±0.94*△6.19±0.94 5.78±0.85*HDL-C 1.03±0.11 1.38±0.09*△0.97±0.08 1.26±0.16*LDL-C 3.42±0.39 2.54±0.20*△3.48±0.35 2.76±0.22*

2.5 不良反應事件 兩組均未出現不良反應。

3 討論

中醫學將冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，臨床以胸膺部或悶或痛為主癥，輕癥僅感胸悶、氣短，痛甚則連及肩背，預后不良。可由氣滯、痰濁、寒凝、血瘀等實邪痹阻心脈而引發。隋·巢元方“百病多由痰作祟”。尤在涇《金匱要略心典》云“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”。有臨床研究表明［8-9］，近年來，痰濁內阻型胸痹發病率逐年升高，充分說明痰濁是誘發胸痹的重要致病因素。現代人飲食結構中肥甘之品增多［10］，肥可助陽，甘能緩中，滯留于脾，隨著年齡的增加，脾胃運化功能本就不足，加之不少患者有吸煙、嗜酒、缺乏鍛煉等不良生活習慣，均可影響臟腑功能，致使津液輸布失常，氤氳生濕，凝聚生痰。《丹溪心法》有云“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。痰濁一旦形成，既可上犯于胸，致胸陽痹阻；又可壅滯脈道，使氣血不能暢行，致心脈痹阻，發為胸痹［11］。現代研究表明，痰濁與冠心病的發生及動脈粥樣硬化斑塊的形成有密切關系，其中尤以血脂方面論述較多，認為血脂水平是冠心病發病的獨立危險因素［4］，而冠心病痰濁證患者多又伴隨脂質代謝異常，因此，“化痰降濁調脂”是治療本病時的必要方法。

宣肺通腑法是以《靈樞經·本輸》“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”理論而命名，因肺與大腸“表里同氣，升清降濁”而被廣泛應用于肺腸相關疾病，代表方為宣白承氣湯。吳鞠通認為其具有“臟腑合治”的特點，既能宣肺氣之痹，又蕩滌腸腑之結，具有理氣寬胸、攻邪通腑之功。在前期理論研究中發現［12］，心肺同治是治療胸痹的重要方法之一，運用本法，上宣肺氣可化痰兼通心氣，下攻腑實可豁痰兼祛濁邪，可謂痰氣并舉之法，心脈通則痹證自除。筆者根據多年心血管病診療經驗，治以通陽泄濁、豁痰宣痹，以宣白承氣湯和橘枳姜湯化裁，自擬宣痹降濁湯，方中陳皮辛行溫通，入肺走胸，理氣健脾，燥濕化痰。生姜溫肺散寒，助陳皮散胸中之飲邪。杏仁利胸膈，潤大腸，為宣肺要藥。瓜蔞利氣開郁，導痰濁下行而奏寬胸散結之效。薤白通陽泄濁開胸痹，利竅滑腸散結節。大黃可通臟腑，逐瘀血，破痰實，降濕濁，利水谷，安五臟，因其性味苦寒，故臨床應根據患者寒熱辨證而靈活用量，不可拘泥。枳實行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，與川芎配伍，枳實助川芎活血祛瘀之功，川芎助枳實化痰行氣之效；桂枝辛散溫通，散寒止痛，可祛除水濕痰飲之邪，既可助薤白通陽泄濁，又可助枳實辛散破氣行滯，還可防止大黃苦寒之弊。全方立足“痰濁”與“氣滯”，豁痰達邪，疏通氣機，兼活血，臨床據證靈活加減，療效滿意。

現代藥理研究表明［13-14］，杏仁、大黃均具有抗凝、抗炎、抗氧化，調節血脂水平的作用。瓜蔞、薤白［15］增強心肌收縮力，抗氧化，抗血小板，并對心肌細胞有明顯保護功能。橘枳姜湯［16-17］能緩解冠脈痙攣，改善冠脈供血，降低冠脈阻力，同時又可抗炎，抗氧化，并對胃腸道功能具有一定的調節作用。此外，陳皮、枳實尚具有良好的調脂功能，這為改善冠狀動脈粥樣硬化而起間接作用［18-19］。桂枝、川芎亦有抗凝、抗血栓、抗炎之功，不僅能增強冠脈血流，還可改善心功及冠脈循環［20-21］。

綜上所述，宣肺通腑法是治療冠心病的理想方法，宣痹降濁湯加減治療本病，可明顯改善患者臨床療效，減少心絞痛發作次數及持續時間，對心電圖、血脂水平的改善均明顯優于對照組。但不足之處在于，現代人們對于此法在心血管病領域的應用及研究尚不成熟，加上本實驗觀察例數較少，缺乏一定的說服性，故需進一步擴大臨床病例觀察數量使結論更加客觀、科學，本法在心血管病學中的應用值得更多學者深入探索。