醫療共同體模式下PICC置管患者無縫隙延續護理的實踐體會

陳小芳，沈麗娟，王月兒，倪水妹

湖州市第一人民醫院，浙江湖州 313000

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是臨床上常對腫瘤化療患者實施的置管技術［1］，該方法不僅能避免反復穿刺對患者造成的痛苦，且操作簡單、置管成功率高、創傷小、安全性高，是目前需進行多次化療患者的首選方法，因此在臨床被廣泛使用［2］。腫瘤患者化療間歇期帶管居家休養，導管每7天至少需要維護1次［3］。但帶管患者由于自身疾病、交通不便、地址偏遠、缺少陪護等因素中斷維護或延期維護，導致PICC導管無法正常使用。醫療共同體（簡稱醫共體）是指以市級三級醫院為龍頭，整合區、鄉鎮兩級醫療衛生資源，形成一個醫療體系，最大化發揮資源優勢和技術優勢，逐步提升市、縣、區域醫療衛生服務質量，構建分級診療、合理診治及有序就醫新秩序［4］。湖州市第一人民醫院是一所三級綜合醫院，資源、技術在區域內處于領先地位，為當地提供優質的醫療技術和醫療服務，2019年1月該院成立城市醫共體，隨著醫共體模式的推廣，醫院對52例PICC置管患者完成無縫隙延續護理，現報告如下。

1 背景

目前，湖州地區所開設的PICC護理門診主要集中在三級醫院、部分二級醫院，基層社區衛生服務站由于人員配備、技術、用物等原因限制，未全面開展PICC維護項目，部分開展維護的社區衛生服務站護士不熟悉導管維護操作，不知曉導管并發癥處理措施，致使并發癥發生率較高，導致導管不能正常使用［5］。成立醫共體之前，患者在湖州市第一人民醫院（總院）置管后回到當地基層醫院、社區衛生服務站進行導管維護，部分基層醫院僅輸液室、個別病區接受門診患者進行PICC維護，無固定維護人員、固定維護地點，無統一規范的操作流程，護理人員操作能力、知識水平參差不齊，僅提供患者到站維護，患者無法預約維護時間，部分患者因身體、交通、陪護等原因延期維護。

2 方法

2．1 成立醫共體

2019年1月湖州市成立城市醫共體，以湖州市第一人民醫院（總院）為主的醫療保健集團成立。轄區內有1家三級醫院，1家二級醫院，6家大型社區服務中心，63家鄉、村衛生服務站，服務人口90余萬人，進行人、財、物統一三級管理，實現醫療資源共享，醫護人員技術下沉，醫療活動互動的局面。

2．2 成立靜脈輸液團隊

醫共體牽頭單位湖州市第一人民醫院（總院）成立靜脈輸液團隊，由總院護理部牽頭，靜脈治療專科護士為負責人，成員包括總院門診專職PICC維護護士、總院各病區靜脈輸液護士、各醫共體成員單位的護理骨干。靜脈輸液團隊負責制定PICC無縫隙延續護理的各項制度、團隊各成員職責、PICC標準化維護操作標準、并發癥處理操作標準，將上述內容納入護理質量考核，通過短期培訓、現場指導、集中授課、沙龍活動、下鄉坐診、操作考核等提高醫共體區域內基層醫院護士PICC維護技能。

2．3 教育培訓

總院靜脈治療專科護士對下屬二級醫院、社區衛生服務中心、鄉村衛生服務站的護理骨干人員進行專科知識和操作流程的同質化培訓。培訓內容包括PICC應用范圍、導管的類型；PICC維護操作步驟、皮膚消毒順序和面積、沖封管程序和方法、接口消毒、敷貼選擇、拔管方法等操作流程；PICC維護注意事項、并發癥的表現及處理等專科知識。開設血管通道短期培訓班，培訓形式包括理論授課、觀看教學錄像、模擬人操作培訓等。通過培訓，考核合格者，發放維護資格證；考核不合格者，繼續培訓直至通過考核。

2．4 建立PICC維護站

醫共體區域內建立19家PICC維護站，在醫共體區域內形成網格化站點，統一維護設施和用物，一次性維護包進行統一采購、統一配送，確保維護包內用物齊全，一人一用，避免基層醫院用物配備不齊，或用物配備過多導致過期等問題發生。

2．5 建立醫療健康管理平臺

總院作為中國移動“醫療行業信息化標桿示范基地”和“5G＋智慧醫療聯合實驗基地”，為推進醫院信息化與基礎通信的深度融合提供了技術優勢，實現醫共體內網絡一體化管理，建立醫療健康信息管理平臺，從而實現醫療資源共享［6］。通過醫療健康管理平臺，實現了PICC置管患者信息在醫共體醫療機構內共享，社區護士通過集團網絡平臺可了解轄區內的置管患者情況，實現信息無縫對接。患者通過關注醫院微信公眾號以及下載“健康湖州”APP，可接收到以微信、短信的形式推送的PICC維護相關信息（維護時間、就近維護地點），并可進行預約。

2．6 社區護士負責導管維護

借鑒轄區簽約醫生的管理模式，發揮社區護士功能，由社區護士負責轄區內PICC置管患者的管理。患者出院后，總院將患者信息推送至所在社區，社區護士3d內進行家庭訪視，評估患者PICC情況，評估患者及家屬對導管的管理能力，給予相應的健康教育和指導，并建立、完善PICC維護檔案；通過電話、短信、微信等方式及時督促患者定期維護；對于行動不便、重病、長期臥床、年齡偏大等特殊患者，社區護士提供上門維護服務。2019年5月醫共體開展了“互聯網＋護理服務”模式，患者可以足不出戶，在手機上申請進行PICC維護項目，由社區護士實現線下服務。這種模式使患者有更多選擇，使居家護理得以實現。

2．7 規范健康宣教

靜脈治療專科護士組織患者及家屬開展延續性健康宣教，利用視頻、圖片、文字資料等方式進行宣教，內容包括按時進行PICC維護的重要性、并發癥癥狀、導管日常自我觀察、帶管患者的肢體鍛煉、日常活動、洗浴注意事項等。靜脈輸液團隊的主要成員與患者建立微信群、QQ群等，在線解答患者的疑難問題，定期推送PICC相關知識；制作通俗易懂、圖文并茂的PICC自我護理手冊，患者人手一份。

3 評價指標及結果

評價患者是否存在局部感染、堵管、導管滑出、深靜脈血栓等并發癥。記錄2019年1月1日至8月30日醫共體模式下52例PICC置管患者應用無縫隙延續護理后的并發癥發生情況，并與2018年4月1日至12月30日醫共體成立之前（非醫共體模式）52例PICC置管患者的并發癥發生情況進行對比。非醫共體模式時期52例患者，男30例，女22例；年齡18～75歲，平均（42．62±5．80）歲。醫共體模式時期52例患者，男28例，女24例；年齡16～80歲，平均（43．17±5．53）歲。兩組患者的置管穿刺部位均為右上臂的貴要靜脈或正中靜脈。醫共體模式實施前后患者并發癥發生情況見表1。

表1 醫共體模式實施前后患者并發癥發生情況

4 討論

4．1 醫共體模式可降低PICC置管患者并發癥發生率

PICC并發癥包括局部感染、堵管、導管滑出、深靜脈血栓等。PICC導管留置期間并發癥發生率高低與健康教育的效果、護理的延續性、患者的依從性、實施健康教育護士的素質等有關［7］。實施醫共體模式后，總院護理部對護理質量進行同質化管理，制定PICC維護標準化操作流程，對醫共體成員單位護士進行分批培訓，使其掌握PICC維護技能；協助建立PICC維護站，在醫共體區域內形成網格化站點，統一維護設施和用物；對一些并發癥萌芽狀態盡早進行干預，并正確處理并發癥，對一些疑難雜癥及時進行會診，靜脈治療專科護士利用微信、遠程視頻進行實時會診。本研究結果顯示，醫共體模式實施后PICC置管患者的并發癥發生率低于醫共體模式實施前，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

4．2 醫共體模式使PICC置管患者無縫隙延續護理落到實處

部分居家PICC置管患者因各種原因中斷了導管維護或延期維護，在社區衛生服務站維護不規范或延時維護的情況下極易發生各類并發癥，進而影響導管的正常使用以及患者的治療安全性［8］。本研究中，實施醫共體模式后PICC置管患者可以實現居家維護，使得醫院-社區-家庭的無縫隙延續護理落實到位。醫共體區域內建立19個PICC維護站，患者可以根據所處社區就近維護，在家即可享受同質化護理，使導管維護更便捷省時，同時市醫保制度提高基層醫院診療報銷比例，比三級醫院增加15%～25%，減輕了患者經濟負擔。各站點PICC維護護士也可在一體化網絡平臺了解轄區內PICC置管患者的信息、就醫動態、并發癥發生情況，并通過電話隨訪、短信及微信的提醒，督促患者定期維護導管，實現管理服務同質化、信息共享互通［9］；利用智慧醫療為出院帶管患者提供高質量的延續護理服務，有利于保障治療安全，節約醫院人力資源、提高患者生活質量［10］。近年來，“互聯網＋護理服務”模式的興起為PICC置管患者的延續護理帶來了新的契機，依托互聯網技術可使無縫隙延續護理的可行性得到提高。