雙腔起搏器植入患者使用腔內心電圖引導PICC異位調整的護理

趙林芳，曹秀珠，曾旭芬

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）置入途徑安全，留置時間長，近年來在臨床上得到了廣泛應用。目前指南和標準推薦導管頭端的位置在上腔靜脈下1／3處（上腔靜脈與右心房的交界處），腔內心電定位技術應用于PICC導管頭端定位精確、安全可靠，受到廣泛關注［1-4］。國內有文獻報道，使用腔內心電圖引導PICC頭端定位操作簡單，對于已出現特征性P波的患者，可不必行X線胸部攝片即可實時確認導管已到達上腔靜脈［4-6］；置管中發現異位時可在不破壞無菌屏障的基礎上進行調整。目前腔內心電定位技術的適應證是基礎心電圖為P波正常的竇性心律，起搏器植入患者不在應用范疇［3，7］。永久起搏器植入患者常有基礎心臟疾病，如心臟擴大等，依據傳統的體外測量法，測量的長度常與實際不符，導管頭端容易過深進入右心房導致心律失常［8-9］；另一方面PICC常規選用起搏器植入的對側手臂置管［8］，但上腔靜脈仍是起搏導線與PICC導管共同的入路，容易造成導管與起搏導線互相干擾，致PICC導管送入困難，導管異位。2018年6月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院1例雙腔永久起搏器植入患者在PICC置管過程中出現導管異位，靜脈治療專科利用腔內心電圖定位技術進行PICC頭端引導，成功將導管放置到理想位置。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，89歲，因“血小板減少20余年，皮膚瘀點、瘀斑2d”于2018年6月9日收治入院，入院診斷為“免疫性血小板減少癥”。既往史：高血壓10余年，甲狀腺結節多年，哮喘5年，2年前行心臟雙腔起搏器植入術。患者入院時雙下肢浮腫，腹部、雙上肢可見散在新發瘀點、瘀斑，心功能不全，長期臥床，活動后胸悶氣促，肺部可聞及濕啰音，口腔內多處潰瘍，白細胞計數8．4×109／L，血小板14×109／L，左側股淺動脈及腘動脈閉塞，右下肢肌間靜脈血栓形成。醫囑予輸血改善凝血功能，人免疫球蛋白行免疫治療，單硝酸異山梨酯擴血管改善心功能，莫西沙星抗感染等對癥支持治療。患者外周血管條件差，需要建立靜脈通路以保證治療順利進行，麻醉科考慮患者凝血功能差，病情危重復雜，轉運困難，深靜脈穿刺置管風險高。綜合評估后，靜脈治療專科根據美國輸液護士協會（Infusion Nurses Society，INS）的輸液治療實踐標準于2018年6月12日在患者雙腔起搏器對側的右貴要靜脈置入4F單腔導管，遞送至預定刻度后，超聲顯示導管頭端位于同側頸內靜脈，抽回血困難，調整多次無效，患者病情嚴重，無法轉運至介入科進行透視下調整導管頭端，遂采用調整患者體位配合實時腔內心電圖定位，最終成功置入導管，導管內置39cm，外露3cm。在置管36h后患者病情穩定，行X線胸部攝片檢查，顯示導管頭端位于第7胸椎水平，證實腔內心電定位準確。經過及時有效的治療與護理，患者生命體征平穩，癥狀改善，于2018年8月3日拔管后出院，PICC共留置52d。

2 護理

2．1 置管前評估

置管前邀請放射科及心內科醫生評估患者胸部CT檢查報告，評估結果為患者起搏器導線位置正常，穿刺靜脈為左鎖骨下靜脈。患者用藥需求為多腔血管通路，考慮患者血管條件及病情，與主管醫生進行討論。靜脈治療專科考慮起搏器導線的干擾可能導致遞管不暢、異位，而三向瓣膜導管直徑細小，對起搏導線干擾少，且為尾端修剪，可避免導管置入過深，瓣膜設計又可預防堵管，最終決定選擇4F單腔三向瓣膜導管。

2．2 置管及導管調整

由于患者病情嚴重，無法轉運，遂在床邊進行置管，置管前準備4F單腔三向瓣膜導管、血管專用超聲儀、PICC穿刺專用包。由靜脈治療專科護士嚴格按照置管流程進行穿刺操作。患者取低半臥位，手臂外展90°，專科護士測量從患者預穿刺處到右側胸鎖關節內側向下至第3肋間，為39cm。常規消毒鋪巾，用改良塞丁格技術行右貴要靜脈穿刺，使用鈍性改良送鞘技術，避免因手術刀擴皮導致的出血。緩慢遞送導管，送管順利，未見明顯阻力，當導管遞送至預定刻度時抽回血困難，血管專用超聲儀探查顯示導管頭端位于同側頸內靜脈，外撤導管20cm重新送管，導管遞至36cm處有阻力，遞管困難，抽回血不暢。考慮到患者穿刺血管的唯一性，高齡，血小板低，心肺功能差，且存在血管內起搏導線留置，透視下介入導絲調整時出血及起搏導線被干擾的風險大，擬采用在腔內心電圖定位下輔助體位改變進行實時調整。查看患者入院時常規心電圖檢查結果，顯示為心律不齊、竇性心律、心室起搏心律，以VAT（心室起搏＋心房感知＋感知后觸發）方式工作，起搏器功能未見明顯異常。VAT是雙腔起搏器的一種工作模式，心房心室都放置電極，起搏器感知心房激動（P波），于延遲0．12～0．20s后觸發脈沖釋放，刺激心室起搏，一般患者為正常P波。立即請心內科及心電圖室醫生會診，經評估后認為患者心電圖可見正常P波，可進行腔內心電圖定位。使用帶心電定位功能的專用監護儀，該監護儀有4個電極片以及PICC專用模塊和自動分析系統，體表心電圖和腔內動態心電圖可在同一平面上顯示并打印。按照該監護儀使用說明書粘貼電極片，觀察體表心電圖波形，見圖1。心內科及心電圖室醫生確認實時體表心電圖波為VAT起搏模式，判斷患者可使用腔內心電圖定位。由于患者使用無創正壓面罩輔助通氣，胸腔壓力大，由助手在不破壞穿刺區域無菌條件的情況下協助患者保持前傾坐位，配合患者正壓通氣的頻率，在吸氣相時緩慢遞送導管，送至預定刻度后回抽可見回血，超聲實時檢查頸內靜脈未見導管影，使用注射器抽取0．9%氯化鈉注射液20ml連接導管，使用無菌導線連接專用監護儀的H電極和導管內置導絲外露部分，然后勻速緩慢推注0．9%氯化鈉注射液以打開導管頭端瓣膜，同時觀察體表心電圖及腔內心電圖變化。導管在送入至39cm時，可見腔內心電圖P波振幅增大，但未見負向P波，見圖2。為避免導管頭端過深干擾起搏器工作，誘發心律失常，專科護士及心內科醫生認為導管不宜進入心房，因此未引出該患者負向P波，根據腔內心電圖的判斷原理，該導管頭端位于上腔靜脈，結合體外測量，認為導管在上腔靜脈下1／3處的概率大，可即刻用藥，待病情穩定后行X線胸部攝片確認。

圖1 體表心電圖

圖2 腔內心電圖

2．3 導管頭端位置確認

置管4h后行床邊臥位X線胸部攝片檢查，顯示導管與起搏器導線重疊，無法判斷導管頭端位置。在置管36h后，患者病情穩定，遂送放射科行立位正側位X線胸部攝片檢查，可見導管頭端位于第7胸椎水平，上腔靜脈下1／3處，未與起搏導線纏繞。患者出院前，予以再次X線胸部攝片檢查，顯示無異常，順利拔管。

2．4 起搏器功能監測

雖未有直接的研究表明PICC會影響起搏器的功能和使用，但為了觀察導管置入前后是否干擾起搏器，于置管后行床旁心電監護3d。置管前患者心律為VAT起搏，心率60～70次／min，置管后觀察起搏器的工作情況，未出現異常情況，心率62～84次／min。

3 小結

該患者為血液科重癥患者，起搏器植入術后，基礎疾病多，用藥復雜，建立靜脈通路極為重要，但血管條件差，PICC過程中反復異位，血管通路建立困難，調整方法受限且風險高。護理要點為置管前進行系統評估；置管時由專科醫生評估是否可進行腔內心電圖定位，導管不宜置入過深；置管后行X線胸部攝片定位和起搏器功能監測。該例患者腔內心電圖引導PICC異位調整的成功應用，降低了相關并發癥的風險，拓寬了心電定位技術的適應證。