快速康復(fù)理念下小兒泌尿外科疾病術(shù)后早期進(jìn)食的實(shí)踐研究

鄭智慧，諸紀(jì)華，鄒 瑤，樓曉芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

臨床大部分的小兒泌尿外科疾病手術(shù)是非胃腸道的手術(shù)，但為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，通常需要完善術(shù)前和術(shù)后的消化系統(tǒng)準(zhǔn)備。臨床兒科護(hù)理教材中，非腹部手術(shù)和椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患兒術(shù)后首次進(jìn)食時間為術(shù)后4～6h，多數(shù)醫(yī)院采用這種術(shù)后進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)［1］。但有研究指出，術(shù)后禁食時間過長會引起患兒的不適，如口渴、饑餓、煩躁、劇烈哭鬧等，不利于傷口的恢復(fù)。由于對術(shù)后患兒的進(jìn)食時間尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，嬰幼兒無法通過正確的語言表達(dá)自己的意愿，因而更難判斷。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期的處理措施予以優(yōu)化，以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的［2］。2015年中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會制定的《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識》［3］建議患者術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，防止惡心嘔吐等不適的發(fā)生。本研究主要是基于ERAS的理念，評估小兒泌尿外科疾病術(shù)后早期進(jìn)食的安全性和可行性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家長均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：非胃腸道手術(shù)的泌尿外科患兒，主要疾病為包莖、隱睪、隱匿性陰莖、陰莖下彎、尿道下裂、鞘膜積液、腹股溝斜疝、雙J管拔除術(shù)等；年齡≤3歲；麻醉方式為非插管全麻；手術(shù)時間≤2h；術(shù)前禁食禁水時間參考2018版的《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》［2］，油炸、脂肪及肉類食物則需要禁食8h以上，術(shù)前6h禁固體食物，術(shù)前4h禁母乳，術(shù)前2h禁飲；照顧者主要為患兒父母。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹腔手術(shù)；患兒有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或合并其他嚴(yán)重疾病，如急性胃腸炎、消化道潰瘍、腫瘤等；患兒父母有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法正常交流者。2018年10月至2019年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院泌尿外科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒623例，將2018年10月至12月住院的患兒設(shè)置為對照組（306例），2019年1月至3月住院的患兒設(shè)置為觀察組（317例）。對照組：男284例，女22例；年齡8～36個月，平均（20．45±7．46）個月。觀察組男295例，女22例；年齡9～35個月，平均（19．27±9．23）個月。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

兩組患兒術(shù)前生命體征平穩(wěn)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，除進(jìn)食時間不同外，其余治療與護(hù)理措施均保持一致。

1．2．1 對照組

患兒術(shù)后返回病房后，護(hù)士指導(dǎo)家長于術(shù)后6h讓患兒開始進(jìn)少量水，進(jìn)水10min后患兒無明顯不適再予平時每頓奶量的一半，逐步恢復(fù)平時的飲食。

1．2．2 觀察組

患兒術(shù)后返回病房后，護(hù)士立即根據(jù)Steward蘇醒評分表［4］對患兒進(jìn)行評分。Steward蘇醒評分內(nèi)容包括清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動度3個條目，每個條目分為3個等級，分別為0分、1分、2分，總分最高6分。清醒程度：完全清醒（能睜眼）2分，對刺激有反應(yīng)1分，對刺激無反應(yīng)0分；呼吸道通暢程度：患兒咳嗽反射恢復(fù)2分，呼吸支持可以維持呼吸道通暢1分，呼吸道需要給予支持0分；肢體活動度：肢體有意識活動2分，肢體無意識活動1分，肢體無活動0分。3項(xiàng)總分≥4分；能正常通過語言或眼神交流；無惡心及嘔吐；且有進(jìn)食要求者（有言語表達(dá)能力的患兒主訴要進(jìn)食，嬰兒哭吵伴有覓食反射或是用奶嘴能安慰）［5］，上述4項(xiàng)均滿足為評估合格。評估合格后可開始進(jìn)10～15ml溫開水，觀察10～15min后評估患兒有無惡心嘔吐，再予平時每頓奶（或其他流質(zhì)食物）量的一半，根據(jù)患兒需求程度再適當(dāng)增加，繼續(xù)觀察2h，評估無異常后，逐漸過渡到普通飲食，注意少量多餐。患兒進(jìn)食后護(hù)士密切觀察患兒反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳，則立即停止進(jìn)食進(jìn)水并對癥處理，同時觀察30min后再從進(jìn)少量溫水開始。評估不合格的患兒15min后再次評估。

1．3 效果評價

由責(zé)任護(hù)士觀察、詢問并記錄患兒手術(shù)結(jié)束到第一次進(jìn)水、進(jìn)食的時間；術(shù)后6h、24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生例數(shù)；術(shù)后6h內(nèi)口渴、饑餓、疼痛評分＞3分的發(fā)生例數(shù)。口渴：通過觀察患兒口腔黏膜及有無口渴主訴來判斷。饑餓：哭鬧的患兒采用安慰奶嘴能夠安撫，有語言交流能力的患兒通過詢問是否饑餓來判斷。疼痛通過兒童疼痛行為量表（FLACC）評分法［6］，分為面部表情（Face）、肢體運(yùn)動（Legs）、活動（Activity）、哭泣（Crying）、可安慰性（Consolability）5個內(nèi)容，每個內(nèi)容評分為0～2分，總分10分。1～3分：輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6分：中度疼痛（睡眠受影響）；7～10分：重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒術(shù)后進(jìn)水及進(jìn)食時間比較

觀察組患兒術(shù)后進(jìn)水、進(jìn)食時間均短于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后進(jìn)水及進(jìn)食時間比較（） min

表1 兩組患兒術(shù)后進(jìn)水及進(jìn)食時間比較（） min

組別 例數(shù) 術(shù)后進(jìn)水時間 術(shù)后進(jìn)食時間觀察組317 67．37±24．53 89．05±25．67對照組 306 373．04±29．59 387．75±29．93 Z值 -15．25 -15．18 P值 ＜0．001 ＜0．001

2．2 兩組患兒術(shù)后不適感發(fā)生情況比較

兩組患兒術(shù)后6h內(nèi)及24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組術(shù)后6h內(nèi)口渴、饑餓和疼痛＞3分的發(fā)生率低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后不適感發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3．1 早期進(jìn)食可以減輕患兒術(shù)后的不適感

由于大部分患兒手術(shù)前已經(jīng)過長時間的禁食，而患兒濃縮尿及保留水的能力差，胃排空快，更容易出現(xiàn)口渴、饑餓等不適；部分患兒因術(shù)后饑餓疼痛而哭鬧出汗，容易導(dǎo)致脫水，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)；同時禁食時間長需要增加患兒的輸液量，進(jìn)一步增加其不適感。而術(shù)后早期進(jìn)食有利于胃腸蠕動，食欲的恢復(fù)，降低口渴、饑餓及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，早期進(jìn)食進(jìn)水可減少患兒術(shù)后6h口渴、饑餓的發(fā)生率（P＜0．05），這與單曉敏等［7］研究報(bào)告一致。隨著術(shù)后時間的推移，麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱，患兒術(shù)后疼痛發(fā)生率增加，而術(shù)后長時間的禁食將加重患兒躁動不安，增加疼痛的發(fā)生，早期進(jìn)食滿足了部分患兒的口欲，能一定程度減輕患兒疼痛感［1］。本研究顯示，早期進(jìn)食進(jìn)水的患兒在術(shù)后6h3分以上疼痛的發(fā)生率低于對照組。覃倩等［8］報(bào)告骨科學(xué)齡兒童術(shù)后早期進(jìn)食，其術(shù)后6h3分及以上疼痛的發(fā)生率低于常規(guī)術(shù)后6h進(jìn)食的患兒，與本研究結(jié)果相似。由于早期進(jìn)食可有效減少術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生，因此也可以作為術(shù)后緩解疼痛的非藥物干預(yù)措施之一。

3．2 早期進(jìn)食不會加重泌尿外科非胃腸道術(shù)后患兒惡心嘔吐的發(fā)生

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患兒術(shù)后咽喉反射并未完全恢復(fù)，過早進(jìn)食容易引起惡心嘔吐及易導(dǎo)致誤吸，而防治術(shù)后惡心、嘔吐主要以藥物為主［9］。隨著麻醉藥物和技術(shù)的不斷進(jìn)步，麻醉的安全性也不斷提高，術(shù)后麻醉恢復(fù)期也逐漸縮短。2019年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會在《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識（2019版）》［10］指出，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全的，且對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要［11-12］。張基梅等［13］研究顯示早期進(jìn)食不會造成術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率增加。患兒術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食前經(jīng)過蘇醒評估，并通過觀察存在著進(jìn)食需求，因而早期少量進(jìn)水只是滿足患兒的生理需求，是相對安全的，并不會增加患兒惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，在泌尿外科非胃腸道全麻術(shù)后6h、24h內(nèi)，觀察組患兒惡心、嘔吐的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。