外固定架固定術聯合中醫骨科三期辨證法治療橈骨遠端C型骨折的臨床觀察※

馬艷輝,周 馳

(1.廣東省廣州市中西醫結合醫院,廣東 廣州510800;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院,廣東 廣州510405)

橈骨遠端骨折是指發生在橈骨遠端3 cm的松質骨和密質骨交界面的骨折,在老年人群及青少年中均有較高的發病率[1]。研究發現,中醫藥在骨折愈合與康復中可發揮積極作用[2-3]。本研究通過比較外固定架固定術與外固定架固定術聯合中醫骨科三期辨證法治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效,期望為臨床運用中醫藥治療橈骨遠端C型骨折提供循證依據,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年4月廣州市中西醫結合醫院收治的60例橈骨遠端C型骨折患者,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男15例,女15例;年齡53～78歲,平均(66.75±7.60)歲。觀察組男11例,女19例;年齡54～74歲,平均(65.29±8.20)歲。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 ①閉合性骨折,類型為橈骨遠端C型骨折。②患者同意采用外固定架固定治療,能配合術后隨訪,并簽署知情同意書。③平素體健,既往腕關節功能正常。

1.3 排除標準 ①原發骨折為病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折或合并其他部位骨折。②患側存在腕關節功能障礙病史或畸形。③合并嚴重神經、血管損傷。④長期應用影響骨代謝的藥物。⑤合并嚴重疾病或全身條件不佳,無法耐受手術。⑥依從性差,難以完成隨訪。

2 治療方法

2.1 對照組 患者均采取臂叢神經麻醉方式,選擇仰臥位,將患肢外展置于手術臺上,并于患肢上臂系上止血帶。成功麻醉后,患肢皮膚消毒后鋪巾,為患肢驅血,予以止血帶充氣加壓。于第2掌骨背橈側皮膚處做2～3 cm切口,鈍性分離皮下組織至骨面,注意保護附近神經支。于第2掌骨置入2枚Schanz螺釘,使螺釘方向垂直于骨干,與手背呈45°夾角。在距離腕關節8～10 cm處,稍背側的位置做4～5 cm切口,鈍性分離皮下組織至骨面,注意保護附近神經支。于橈骨干置入2枚Schanz螺釘,方向垂直于橈骨干,并與前臂呈45°夾角。關閉切口,在距離皮膚15～20 cm處安裝外固定支架。在C臂透視引導下行手法復位,使遠端雙球關節位于頭月關節水平線處,再次在C臂透視下檢查骨折復位情況,滿意后擰緊雙球關節與釘夾。若出現閉合復位失敗或關節面塌陷的情況,合用克氏針撬撥復位骨折。必要時給予骨缺損患者行植骨操作。術后第1日囑咐患者進行腕關節功能鍛煉。術后1周,調整固定架松緊度。術后4～6周,結合X線片骨折愈合情況,拆除外固定架。術后3個月,至少每兩周復查1次骨折部位愈合情況,直至愈合。術后至少隨訪6個月。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上按照骨科三期辨證理論指導用藥[2]。早期(術后2周內)采用活血化瘀法治療,方藥選用復元活血湯,藥物組成：柴胡15 g,桃仁15 g,紅花6 g,大黃30 g,當歸9 g,甲珠6 g,瓜蔞根9 g,甘草片9 g;中期(術后2～6周)采用接骨續筋法治療,方藥選用續骨活血湯,藥物組成：當歸尾12 g,赤芍12 g,白芍10 g,生地黃12 g,紅花6 g,土鱉蟲10 g,骨碎補12 g,煅自然銅(先煎)10 g,續斷片12 g,落得打10 g,醋乳香5 g,醋沒藥5 g;后期(術后第7周起)采用補益肝腎法治療,方藥選用六味地黃丸,藥物組成：熟地黃24 g,山萸肉12 g,山藥12 g,牡丹皮9 g,澤瀉9 g,茯苓9 g,至少用藥2周。具體用藥根據辨證結果對以上三方進行加減使用。術后至少隨訪6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①隨訪期間,拍攝兩組患者骨折部位正、側位片,評估愈合情況,記錄骨折愈合時間。②根據患者末次X線片結果,計算并記錄骨痂評分。③術后3個月和6個月,采用視覺模擬評分法(VAS)評分評價兩組患者骨折部位的疼痛情況。④術后3個月和6個月,通過Dienst腕關節功能評估標準評價兩組患者腕關節功能恢復情況。優：腕關節活動不受限,無疼痛,功能和握力正常,背伸或掌屈減少小于15°;良：腕關節劇烈活動受限,偶爾疼痛,功能和握力接近正常,背伸或掌屈減少15°～30°;可：腕關節活動輕微受限,經常疼痛,功能和握力減弱,背伸或掌屈減少30°～50°;差：腕關節正常活動受限,持續疼痛,功能和握力明顯減弱,背伸或掌屈減少大于50°。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)VAS評分比較 術后6個月,兩組VAS評分均較術后3個月降低,差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后3個月及6個月,觀察組VAS評分均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組橈骨遠端C型骨折患者視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表1 兩組橈骨遠端C型骨折患者視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注：與本組術后3個月比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 術后3個月 術后6個月觀察組 30 3.21±0.21▲ 1.37±0.18△▲對照組 30 3.50±0.26 1.50±0.20△

(2)腕關節功能比較 術后3個月,觀察組腕關節功能優良率為63.3%(19/30),高于對照組的33.3%(10/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。術后6個月,兩組腕關節功能優良率比較,差異無統計學意義(P＞0.76)。見表2。

表2 兩組橈骨遠端C型骨折患者腕關節功能比較(例)

(3)骨痂評分和骨折愈合時間比較 觀察組骨痂評分高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組骨折愈合時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組橈骨遠端C型骨折患者骨痂評分和骨折愈合時間比較(±s)

表3 兩組橈骨遠端C型骨折患者骨痂評分和骨折愈合時間比較(±s)

注：與對照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數 骨痂評分(分) 骨折愈合時間(月)觀察組 30 3.03±0.60▲ 4.63±0.62▲對照組 30 2.30±0.52 5.06±0.96

4 討論

研究表明,橈骨遠端骨折在前臂骨折中較為多見[3-5]。大部分橈骨遠端骨折為低能量損傷,通常是由于患者摔倒時用手撐地后發生暴力傳導,導致關節面碰撞而造成骨折[6-8]。橈骨遠端為松質骨與密質骨交界區,骨質疏松時骨小梁稀疏,受到外界暴力后,關節面相互擠壓碰撞,關節面的骨質更易造成損傷,嚴重時可出現完全關節內骨折,即橈骨遠端C型骨折[9-10]。可見,橈骨遠端C型骨折常見于骨質疏松人群。研究發現,隨著人口老齡化日漸明顯,骨質疏松的發病率也隨之升高,進而導致橈骨遠端C型骨折的發病率逐漸升高[11]。由于此種骨折累及腕關節,如果未能接受有效的治療,患者腕關節功能將嚴重受限,可對其日常生活產生較大的影響。

目前,在患者無手術禁忌證的前提下,橈骨遠端C型骨折多建議采用手術治療。因為手術治療可以盡可能恢復關節面的完整,恢復橈骨長度、橈骨掌傾角、尺偏角,并予以固定,術后能盡快進行康復鍛煉,最大程度恢復患者腕關節功能[12-14]。但手術后可能出現骨折愈合慢、術后疼痛明顯及術后骨質疏松等并發癥,未能達到理想的療效[15]。研究表明,中醫藥在治療骨折方面有療效好、不良反應少的優點,中西醫結合治療骨折能取得更好的臨床療效[16-17]。

橈骨遠端骨折歸于中醫“手掌根出臼”“腕折傷”等范疇。中醫骨傷科基礎理論認為,骨折的愈合通常需要經過前、中、后3個階段,3個階段的治療原則分別是活血化瘀、接骨續筋和補益肝腎[10]。按骨科三期辨證理論指導用藥,前期用復元活血湯加減,以活血祛瘀、補氣,可加快術后傷口愈合,減輕疼痛;中期用續骨活血湯加減,以強筋脈、活血止痛,具有促進骨折愈合和止痛的效果;后期用六味地黃丸加減,以滋補肝腎,幫助骨折愈合,加快功能恢復。

本研究結果顯示,觀察組骨折愈合時間短于對照組,恢復效果較為顯著;術后3個月,觀察組腕關節功能優良率高于對照組,可能與中藥能活血化瘀、通經活絡,促使骨折愈合有關。觀察組在術后隨訪中,VAS評分均低于對照組,證實口服中藥治療可減輕患者康復過程中的疼痛感。

綜上所述,對于橈骨遠端C型骨折患者,應用外固定架固定術聯合中醫骨科三期辨證法治療有顯著優勢,具有減輕患者疼痛、加快骨折愈合、加快腕關節功能恢復的效果,值得臨床推廣應用。