神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合電刺激治療痙攣型腦性癱瘓患兒臨床觀察*

程 純，鄭蕾芳，張 靜

（1. 湖北省黃石市中心醫(yī)院兒科，湖北 黃石 435000； 2. 湖北省婦幼保健院兒科，湖北 武漢 430070）

腦性癱瘓簡稱腦癱，表現(xiàn)為中樞性運動障礙與姿勢異常的非進行性腦損傷綜合征，包括痙攣型、不隨意運動型、共濟失調(diào)型等，其中痙攣型占60% ～70%[1]。痙攣型腦癱主要特點為肌張力增高，表現(xiàn)為尖足、剪刀步態(tài)等異常姿勢，長期痙攣易導致肌肉、關(guān)節(jié)攣縮，直接影響患兒姿勢、步態(tài)及下肢運動功能，阻礙其正常體格發(fā)育及成長，改善運動功能是治療的重點[2-3]。目前，臨床多以運動療法、中醫(yī)針灸推拿、低頻脈沖電治療方法等進行治療，其中低頻脈沖電治療包括神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激，能通過微弱電流刺激肌肉、神經(jīng)，重建病變或損傷機體的康復及運動功能，廣泛用于被動型治療及改善腦癱患兒的肌肉痙攣狀態(tài)[4-5]。神經(jīng)節(jié)苷脂能減輕興奮性氨基酸神經(jīng)的毒性，促進神經(jīng)功能恢復，實現(xiàn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑，治療顱腦疾病效果良好，近年逐漸用于腦癱的治療[6]。基于電刺激良好的神經(jīng)功能重建、解除肌肉痙攣等作用及神經(jīng)節(jié)苷脂的中樞神經(jīng)修復作用，本研究中觀察了神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合電刺激方案治療痙攣型腦性癱瘓患兒的臨床療效及對患兒運動功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：參照《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》[7]中的痙攣型腦性癱瘓診斷標準，以椎體受損為主，包括皮質(zhì)運動區(qū)損傷，存在牽張反射亢進，痙攣型四肢癱表現(xiàn)為四肢肌力增高，上肢背身、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋較差等；痙攣型雙癱主要表現(xiàn)為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢；痙攣型偏癱癥狀與痙攣型四肢癱相同，主要表現(xiàn)在一側(cè)肢體。

納入標準：符合痙攣型腦癱診斷標準，并經(jīng)頭顱MRI，CT，B 超等影像學檢查確診；粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）評級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡24 ～72 個月；運動神經(jīng)元及肌肉組織完好；具備一定認知能力，可理解簡單指令；無嚴重并發(fā)癥。本研究經(jīng)黃石市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標準：顱內(nèi)占位性病變、腦積液等腦部疾病；有癲癇病史；嚴重肝、腎功能不全、心血管疾病或其他全身性疾病；骨骼異常、肢體攣縮、畸形等影響運動的疾病；曾接受外科手術(shù)治療，正在應(yīng)用抗痙攣藥物治療或近6 個月內(nèi)曾應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療；皮膚敏感，無法接受電刺激治療。

病例選擇與分組：選取黃石市中心醫(yī)院2017 年7 月至2019 年6 月收治的痙攣型腦癱患兒200 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各100 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=100）

1.2 方法

根據(jù)兩組患兒的病情制訂個體化常規(guī)康復治療計劃，包括運動療法（Vojta 誘導法和Bobath 法）、作業(yè)療法、感覺綜合訓練、引導式教育、針灸推拿等。觀察組患兒加用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093980，規(guī)格為每支2 mL ∶20 mg）20 mL，加入100 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1 次，10 d 為1 個療程，每個療程結(jié)束后停藥15 d 再進入下1 個療程；并采用XFT-2001 型低頻電子脈沖刺激儀[深圳市訊豐通電子有限公司，批準文號為粵食藥監(jiān)械（準）字2012 第2260350 號，產(chǎn)品編號為59400515290]治療，定位患兒肢體敏感部位，固定陰、陽電極，完成步態(tài)分析，確定患兒電刺激的時機與持續(xù)時間，找到針對患兒個體的最佳刺激方式，設(shè)置參數(shù)，選擇連續(xù)輸出模式，雙相不對稱方波，電流強度以引起患兒肌肉明顯收縮且無不適感為限，每次20 min，每日1 次，每周5 次。兩組患兒均治療6 個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）肌表面肌電參數(shù)積分肌電值（iEMG）。治療前后采用SA 7550 型表面肌電分析系統(tǒng)檢測被動狀態(tài)下腓腸肌、脛骨前肌表面iEMG 值。2）粗大運動功能。采用88 項粗大運動功能評定量表[8]（GMFM）評價患兒的粗大運動功能，該量表包括A 區(qū)（臥位、翻身，17 項），B 區(qū)（坐位，20 項），C 區(qū)（爬、跪，14 項），D 區(qū)（站立，13 項），E 區(qū)（行走、跑跳、24 項）5 個功能區(qū)，共88 條目，各條目根據(jù)完成情況以0 ～3 分評分，分數(shù)越高表明患兒粗大運動功能越好。3）精細運動功能。采用精細運動能力測試量表[9]（FMFM）評價患兒精細運動功能，該量表包括A 區(qū)（視覺運動能力，5 項），B 區(qū)（上肢關(guān)節(jié)活動能力，9 項），C 區(qū)（抓握能力，10 項），D 區(qū)（操作能力，13 項）及E 區(qū)（手眼協(xié)調(diào)能力，24 項）5 個功能區(qū)，共61 個條目，各條目以0 ～3 分4 級評分，原始總分為183 分，分數(shù)越高表明患兒精細運動功能越好。

臨床療效：以Gesell 發(fā)育量表[8]評估患兒整體發(fā)育情況，該量表包括適應(yīng)性、粗大運動、精細運動、語言、個人社交5 個維度，各維度滿分100 分，根據(jù)Gesell 發(fā)育量表各維度評分水平確定患兒每項發(fā)育月齡，5 個維度發(fā)育月齡之和除以5，再結(jié)合智齡計算發(fā)育商，發(fā)育商=智齡/年齡×100%，根據(jù)患兒治療前后發(fā)育商提高情況評估療效。顯效，發(fā)育商提高≥10%；有效，發(fā)育商提高5% ～9%；無效，發(fā)育商提高不足5%。總有效=顯效+有效。

安全性：記錄治療過程中患兒出現(xiàn)的皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

表2 兩組患兒粗大運動功能比較（±s，分，n=100）

表2 兩組患兒粗大運動功能比較（±s，分，n=100）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表3、表4 同。

A 區(qū) B 區(qū) C 區(qū) D 區(qū) E 區(qū) 總分組別對照組觀察組t 值P 值治療前23.27±7.41 22.34±6.52 0.942 0.347治療后40.48±4.68*45.69±3.92*8.534＜0.001治療前15.82±6.62 15.97±7.28 0.152 0.879治療后20.14±4.13*26.79±6.07*9.058＜0.001治療前18.43±9.54 17.86±9.49 0.424 0.672治療后25.38±8.12*31.15±9.36*4.656＜0.001治療前12.37±5.28 12.18±5.02 0.261 0.794治療后17.29±4.31*24.62±4.98*11.130＜0.001治療前9.26±4.63 9.47±4.68 0.319 0.750治療后11.62±5.87*13.79±6.14*2.554 0.011治療前32.31±8.12 31.46±8.24 0.735 0.463治療后46.77±8.36*59.16±9.27*9.926＜0.001

表3 兩組患兒精細運動功能比較（±s，分，n=100）

表3 兩組患兒精細運動功能比較（±s，分，n=100）

A 區(qū) B 區(qū) C 區(qū) D 區(qū) E 區(qū) 總分組別對照組觀察組t 值 P 值治療前7.28±2.37 7.19±2.24 0.276 0.783治療后11.52±2.41*15.68±2.32*12.436＜0.001治療前9.47±8.43 9.59±8.61 0.100 0.921治療后13.47±7.68*18.71±9.24*4.361＜0.001治療前9.48±6.36 9.76±6.51 0.308 0.759治療后14.18±4.49*20.19±5.02*8.924＜0.001治療前10.28±6.28 10.13±6.02 0.172 0.863治療后15.79±4.81*20.53±5.16*6.719＜0.001治療前11.42±7.27 11.55±7.48 0.125 0.901治療后15.02±8.52*19.29±7.49*3.737＜0.001治療前31.84±5.53 31.62±5.64 0.278 0.781治療后47.32±7.43 64.11±9.32 14.086＜0.001

表4 兩組患兒肌表面iEMG 比較（±s，μV，n=100）

表4 兩組患兒肌表面iEMG 比較（±s，μV，n=100）

組別腓腸肌 脛骨前肌對照組觀察組t 值P 值治療前13.46±1.82 13.31±2.26 0.517 0.606治療后9.01±2.18*5.69±1.92*11.429＜0.001治療前32.52±7.83 32.27±7.26 0.234 0.815治療后41.63±5.62*46.84±6.71*5.952＜0.001

表5 兩組患兒臨床療效比較[例（%），n=100]

表6 兩組患兒藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=100]

3 討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國腦癱發(fā)病率為1.8% ～6.0%，且呈逐年上升趨勢，主要原因為患兒早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量[10]。臨床多數(shù)腦癱為先天性，70% ～80%與產(chǎn)前因素有關(guān)，而嬰幼兒時期腦組織生長發(fā)育迅速，腦損傷處于初期階段，大腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可重塑性大，代償能力強，早期發(fā)現(xiàn)及治療，能最大限度地促進患兒功能恢復，減輕傷殘程度[11-12]。痙攣型腦癱的治療方法能降低患兒肌張力，提高拮抗肌收縮，擴大關(guān)節(jié)活動度，抑制患兒患病后的異常姿勢反射，學會主動運動，同時提高患兒的平衡能力及其他運動能力，但療效有限[13]。臨床還應(yīng)用電刺激療法，通過微弱電流刺激的信息輸入影響機體局部及大腦皮質(zhì)功能，實現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，影響神經(jīng)遞質(zhì)及基因的表達，從而改善肌張力、誘導局部肌肉進行有效運動，還可促進神經(jīng)修復，解除肌肉痙攣[14]。痙攣型腦癱患兒存在運動障礙與姿勢異常，這與患兒運動神經(jīng)元損傷有關(guān)，電刺激可促進神經(jīng)功能的建立，促進運動單位形態(tài)完善及功能建立，實現(xiàn)對患兒運動功能的改善。而應(yīng)用藥物也可修復患兒受損的神經(jīng)元，恢復神經(jīng)功能，改善運動功能，神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物有促進受損腦組織功能重建、恢復神經(jīng)功能的作用，常用于治療顱腦損傷疾病[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合方案能有效降低患兒的肌張力，增強肌力，促進其運動功能的改善與中樞神經(jīng)功能的恢復。

腦癱電刺激治療利用神經(jīng)細胞的電興奮性，通過一定強度的低頻脈沖電流刺激神經(jīng)、肌肉，刺激短暫喪失但運動神經(jīng)元仍完整的肌肉能誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，從而改善或恢復被刺激肌肉、肌肉群功能[16]；此外，電刺激具有神經(jīng)修復作用，也是嬰幼兒腦損傷神經(jīng)修復治療專家共識中推薦的治療方法[17]。國外學者指出，給予受損的神經(jīng)元適宜的生長環(huán)境，可實現(xiàn)受損神經(jīng)元的再生，恢復神經(jīng)功能[18]。針對腦癱患兒，還可應(yīng)用神經(jīng)生長因子等藥物進行神經(jīng)修復，促進運動功能的改善。神經(jīng)節(jié)苷脂是廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含唾液酸糖鞘脂，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂能透過血腦屏障，直接到達神經(jīng)損傷區(qū)域，嵌合于神經(jīng)細胞膜中，參與神經(jīng)重構(gòu)的生理過程，從而促進受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復，進一步實現(xiàn)對受損腦組織功能的重建，改善患兒的運動功能；還可防止神經(jīng)細胞水腫，抑制脂肪過氧化，減輕興奮性氨基酸神經(jīng)的毒性，也有利于神經(jīng)功能的恢復，并提高患兒智力[19-20]。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)在被動活動時會產(chǎn)生生物電變化，臨床通過表面電極對這一生物電變化過程進行引導、放大、顯示和記錄，能獲得電壓時間序列信號，形成iEMG，用以評估神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)及臨床療效[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，腓腸肌iEMG 更低，脛骨前肌iEMG 較高，GMFM 和FMFM 評分改善較對照組更優(yōu)，且觀察組患兒未出現(xiàn)嚴重藥品不良反應(yīng)，說明這一聯(lián)合方案能有效降低痙攣型腦癱患兒的肌張力，增強肌力，解除肌肉痙攣，可改善患兒的粗大運動功能和精細運動功能。神經(jīng)節(jié)苷脂與電刺激均對痙攣型腦癱患兒受損運動神經(jīng)元具有修復作用，且電刺激可能作用于痙攣肌，避免其劇烈收縮導致的肌肉損傷，并通過交互抑制作用松弛痙攣肌，還可能促進脊髓釋放阿片受體激動劑，從而抑制脊髓前角運動細胞，緩解痙攣[22]。上述機制使這一聯(lián)合方案實現(xiàn)了對痙攣型腦癱患兒運動功能的改善。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合電刺激能有效降低痙攣型腦癱患兒的肌張力，增強其肌力，促進粗大運動功能與精細運動功能的改善，有利于患兒中樞神經(jīng)功能的恢復。