利伐沙班預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓臨床效果評(píng)價(jià)*

甘彥峰，黃 奇，高 峰

（西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川 成都 610041）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)功能退行性病變的主要方法，操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1]，其中以深靜脈血栓（DVT）最常見(jiàn)。DVT 患者術(shù)后下肢靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，并可能給患者的血液循環(huán)帶來(lái)嚴(yán)重危害[2]。深靜脈血栓在骨科手術(shù)尤其是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后呈高發(fā)趨勢(shì)[3]，如何預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生，已成為目前臨床研究的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)。術(shù)后DVT 的預(yù)防主要有藥物預(yù)防、物理療法、護(hù)理干預(yù)等手段。物理按摩療法通過(guò)對(duì)肢體按摩促進(jìn)血液流通而緩解DVT 癥狀。但單純的按摩理療、主被動(dòng)鍛煉等手段緩解DVT 的效果欠佳，且并未改善患者血液的高凝狀態(tài)[4-5]，故還需給予相應(yīng)的抗凝藥物。利伐沙班是新型抗凝藥物，因其吸收好、生物利用度高、抗凝效果好而廣泛應(yīng)用于臨床[6-7]。本研究中探討了利伐沙班預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT 的效果，并探討不同體質(zhì)量指數(shù)（BMI）患者的獲益情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征，并進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)利伐沙班無(wú)過(guò)敏反應(yīng)或禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；術(shù)前有活動(dòng)性出血、凝血功能障礙；長(zhǎng)期服用抗凝藥物；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，精神狀態(tài)異常；妊娠期或哺乳期；自身免疫性疾病及惡性腫瘤。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入其他科室治療；未按本研究治療方案服藥；療效評(píng)估階段失訪。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年3 月至2019 年3 月收治的需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者134 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各67 例。按BMI 水平觀察組分為高BMI（≥25 kg / m2）組（A1組，29 例）和低BMI（＜25 kg / m2）組（A2組，38 例）；對(duì)照組分為高BMI（≥25 kg/m2）組（B1組，35 例）和低BMI（ ＜25 kg/m2）組（B2組，32 例）。4 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 4 組患者一般資料比較

1.2 方法

4 組患者均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后為定期翻身、按摩、被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)雙下肢，并給予低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格為每支0.5 mL ∶5 000 AⅩaU）皮下注射，每次1 支，每日1 次。A1組及A2組患者加服利伐沙班片（Bayer AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20181081，規(guī)格為每片10 mg），于術(shù)后6 ～8 h 首次口服5 mg（1 次），術(shù)后第2 天起每次口服10 mg，每日1 次。4 組患者均連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1 周內(nèi)以彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者雙下肢靜脈狀態(tài)，統(tǒng)計(jì)DVT 發(fā)生情況。分別于治療前及治療后1 周采集患者肘靜脈血各約5 mL，加入含有肝素的抗凝管中，采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血指標(biāo)，包括D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。采用全自動(dòng)流變儀檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括高切全血黏度（HBV）、中切全血黏度（MBV）、低切全血黏度（LBV）。試劑盒均購(gòu)自上海羅氏診斷公司，按說(shuō)明書進(jìn)行操作。觀察患者治療期間惡心嘔吐、血腫、下肢疼痛、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表4。DVT 發(fā)生率，A1組顯著低于B1組（13.79%比25.71% ），A2組顯著低于B2組（2.63%比21.88%），A2組顯著低于A1組（P ＜0.05）。

表2 4 組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 4 組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與同BMI 情況B1 組和B2組比較，#P ＜0.05；與A1 組比較，△P ＜0.05。表3 同。

A1 組（n=29）A2 組（n=38）B1 組（n=35）B2 組（n=32）t 值P 值組別D-D（μg/L） FIB（g/L） APTT（s）治療前282.24±31.35 279.18±32.97 284.23±32.78 285.75±34.99 0.944 0.347治療后175.81±21.94*#161.34±20.25*#△210.29±22.97*197.53±24.87*7.643 0.000治療前4.53±1.27 4.48±1.24 4.55±1.28 4.62±1.30 0.539 0.590治療后3.59±0.73*#3.29±0.71*#△4.19±0.93*3.98±0.90*3.837 0.000治療前24.85±2.15 24.67±2.18 24.93±2.20 25.03±2.24 0.799 0.426治療后29.22±1.90*#30.97±1.95*#△26.81±1.80*27.92±1.84*8.398 0.000

表3 4 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，mPa·s）

表3 4 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，mPa·s）

組別HBV MBV LBV A1 組（n=29）A2 組（n=38）B1 組（n=35）B2 組（n=32）t 值 P 值治療前4.90±1.39 4.98±1.46 4.80±1.43 4.83±1.50 0.497 0.620治療后3.30±0.70*#3.04±0.65*#△3.92±0.79*3.61±0.77*4.923 0.000治療前5.61±1.63 5.69±1.68 5.64±1.59 5.53±1.54 0.513 0.458治療后3.94±0.91*#3.58±0.90*#△4.81±1.12*4.49±1.04*6.621 0.000治療前14.17±2.90 14.38±2.97 14.20±2.91 14.09±2.94 0.484 0.629治療后6.97±1.39*#6.75±1.35*#△7.98±1.35*7.73±1.41*4.881 0.000

表4 4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者均可能出現(xiàn)不同程度的DVT，若程度較輕，可通過(guò)按摩、翻身、下肢活動(dòng)等予以緩解；如栓塞程度較重，若不及時(shí)預(yù)防，會(huì)導(dǎo)致血腫、下肢疼痛、深靜脈炎等[8-9]。目前，臨床常用的預(yù)防治療方法為物理按摩療法，但單純物理療法預(yù)防效果欠佳[10]。低分子肝素是普通肝素解聚得到的相對(duì)分子量4 000 ～6 000 的小分子肝素制劑，具有較強(qiáng)抗凝作用，與普通肝素相比吸收起效更快，對(duì)硬化斑塊組織和血栓有較強(qiáng)的溶解作用，從而改善血液的高凝狀態(tài)和血流灌注狀態(tài)，但單用效果欠佳。相對(duì)于低BMI 患者，高BMI（或肥胖）患者術(shù)后更易發(fā)生DVT[11]。

利伐沙班為新型抗凝藥物，口服易吸收且有較高的生物利用度，作用機(jī)制為選擇性作用于凝血因子Ⅹa，阻斷Ⅹa 因子的活性位點(diǎn)，并通過(guò)內(nèi)源性途徑產(chǎn)生雙重阻斷作用，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生，阻斷血栓形成[12]。另外，利伐沙班體內(nèi)吸收良好，起效迅速，2 h 即可達(dá)到峰濃度，生物利用度超過(guò)80%[13]。術(shù)后1 周內(nèi)，A1組及A2組DVT 發(fā)生率均低于平行對(duì)照組（B1組和B2組，下同），且A2組低于A1組，提示利伐沙班能進(jìn)一步降低DVT發(fā)生率，但對(duì)高BMI 患者的預(yù)防效果不如低BMI 患者。

D-D 是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高說(shuō)明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，是血栓性疾病診斷評(píng)估的重要指標(biāo)。FIB 是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，其水平升高直接反映患者血液處于高凝狀態(tài)，血流速率減慢，血液黏滯性增加。APTT 越短表明患者的高凝狀態(tài)越嚴(yán)重[14]。治療后，A1組及A2組患者的D-D 和FIB 水平均明顯低于平行對(duì)照組，APTT 明顯長(zhǎng)于平行對(duì)照組，且A2組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于A1組，表明利伐沙班對(duì)患者的高凝血狀態(tài)有明顯緩解作用，且對(duì)低BMI 患者的作用效果更明顯。A1組及A2組患者的HBV，MBV，LBV 水平均低于平行對(duì)照組，且A2組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于A1組，表明利伐沙班可降低患者的血液黏度和血液黏滯性，改善微循環(huán)，防止血栓形成，改善血流循環(huán)狀態(tài)[15]。A1組及A2組不良反應(yīng)未明顯增加，因?yàn)槔ド嘲嘣隗w內(nèi)主要以無(wú)活性的代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，對(duì)臟器的影響較小[16]。

綜上所述，利伐沙班能降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生率，改善凝血狀態(tài)和血液流變學(xué)指標(biāo)，且對(duì)低BMI 患者的效果更好。