中晚期腫瘤并發感染患者的病原菌分布、炎癥指標及危險因素分析

鄭云，張麗芳，石萍霞，李允利，賈樂，王華

寶雞市中醫醫院1病理科，2皮膚科，陜西 寶雞 721000

隨著腫瘤治療方法的不斷改進，手術、放化療可改善患者的生活質量，延長其生存期[1]。但長時間放化療不僅會殺死腫瘤細胞，還將殺死大量的正常細胞，產生不同程度的骨髓抑制、胃腸道反應甚至全身反應，降低患者的食欲及免疫功能，增加內在或外在細菌和病毒感染的概率，甚至危及患者生命[2-3]。因此，深入了解中晚期腫瘤并發感染患者的病原菌分布及相關炎癥指標的變化情況，對治療方案的制訂具有重要意義[4]。基于此，本研究探討了中晚期腫瘤并發感染患者的病原菌分布情況、炎癥指標及危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年9月于寶雞市中醫醫院就診的中晚期腫瘤患者。納入標準：經病理檢查確診為中晚期惡性腫瘤[5]；無精神疾病、認知障礙。排除標準：合并凝血功能異常；合并肝腎功能不全或心臟功能異常；接受過影響纖溶系統、凝血功能及血小板功能的藥物治療；有藥物依賴性、藥物過敏史。依據納入和排除標準，本研究共納入234例患者。根據是否并發感染將患者分為觀察組（n=160，并發感染）和對照組（n=74，未并發感染）。觀察組中，男105例，女55例；年齡39～78歲，平均（65.1±9.6）歲；病程3～12個月，平均（8.2±2.3）個月；腫瘤類型：胰腺癌24例，大腸癌36例，胃癌39例，肝癌17例，肺癌44例。對照組中，男50例，女24例；年齡40～76歲，平均（65.5±9.3）歲；病程3～12個月，平均（8.4±2.1）個月；腫瘤類型：胰腺癌12例，大腸癌20例，胃癌14例，肝癌8例，肺癌20例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標及檢測方法

1.2.1 病原菌分布 每天清晨采集觀察組患者的痰液標本2份，連續收集3天，共獲得標本480份，病原菌分離鑒定方法參照《全國臨床檢驗操作規程》[6]。微生物試驗：采集患者血液、痰液以及腸道標本，微生物培養選擇美國BD公司BACTE FX全自動血培養儀，時間為48 h，溫度為33～35℃。

1.2.2 炎癥指標 入院后第2天清晨采集兩組患者的空腹外周靜脈血5 ml，3500 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，試劑盒購自美國R&D公司。

1.2.3 中晚期腫瘤患者并發感染的影響因素 統計兩組患者預防性使用抗生素、意識障礙、炎癥因子超標、抗菌藥物聯合使用、留置胃管、機械通氣時間≥5天、侵入性操作情況，分析中晚期腫瘤患者并發感染的影響因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic多元回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

160例患者的標本中共分離出病原菌303株，其中真菌占6.3%，革蘭陽性菌占21.8%，革蘭陰性菌占71.9%，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌及銅綠假單胞菌最為常見。（表1）

表1 中晚期腫瘤并發感染患者的病原菌分布情況（n=303）

2.2 炎癥指標的比較

觀察組患者的血清TNF-α、PCT及CRP水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者炎癥指標的比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標的比較（±s）

組別對照組（n=74）觀察組（n=160）t值P值TNF-α（ng/L）16.1±2.2 23.5±4.3 13.971 0.000 PCT（ng/ml）1.2±0.8 4.5±3.1 9.010 0.000 CRP（mg/L）23.8±9.6 69.5±9.8 33.384 0.000

2.3 中晚期腫瘤患者并發感染影響因素的單因素分析

中晚期腫瘤并發感染患者中預防性使用抗生素、意識障礙、炎癥因子超標、留置胃管、機械通氣時間≥5天的比例均明顯高于中晚期腫瘤未并發感染患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。中晚期腫瘤并發感染和未并發感染患者的抗菌藥物聯合使用情況和侵入性操作情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 中晚期腫瘤患者并發感染影響因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，預防性使用抗生素、意識障礙、炎癥因子超標、留置胃管、機械通氣時間≥5天均是中晚期腫瘤患者并發感染的獨立危險因素（P＜0.05）。（表4）

3 討論

中晚期腫瘤患者以老年人為主，多接受化療治療，雖可在一定程度上控制患者病情，但仍有部分患者出現骨髓抑制、胃腸道反應等，不同程度上降低了機體的免疫力，加之部分患者長時間臥床、情緒低落，容易誘發內外環境細菌和病毒感染，增加病死率[6-9]。因此，及時采取有效措施預防感染的發生顯得尤為關鍵。由于中晚期腫瘤重癥患者需長期建立人工氣道，極易誘發呼吸機相關性肺炎[10]；加之呼吸機易破壞患者的血氣屏障，增加血液中致病菌的侵入，進一步造成血流感染，發展為敗血癥，嚴重者將危及患者生命[11]。

表3 中晚期腫瘤患者并發感染影響因素的單因素分析（n=234）

表4 中晚期腫瘤患者并發感染影響因素的多因素分析（n=234）

本研究結果顯示，160例中晚期腫瘤合并感染患者的標本中成功分離303株病原菌，其中革蘭陰性菌最多。革蘭陽性菌除金黃色葡萄球菌外還包括腸球菌屬、溶血性鏈球菌及表皮葡萄球菌等，其中金黃色葡萄球菌多見于腸道炎癥中，但上呼吸道感染的鼻腔中也可見金黃色葡萄球菌[12]。真菌是一直被臨床檢查所忽略的感染類型[13]。研究發現，真菌感染與免疫系統的功能存在直接的關系，且合并呼吸系統感染的患者中，真菌感染的發生率較高；白色假絲酵母菌是常見的真菌類型，一般情況下不會引發疾病，但當機體自身免疫功能降低時，將導致真菌大量繁殖、聚集，并產生菌絲，進而造成呼吸系統感染[14]。TNF-α由單核巨噬細胞產生，在機體炎癥反應、抗腫瘤及免疫調節中具有重要作用。一般情況下TNF-α可對機體的免疫功能進行調節，但大量釋放的TNF-α可造成病理性損傷，打破機體的免疫平衡[15-16]。PCT是一種新的細菌感染指標，在細菌感染狀態下，PCT可大量產生，感染后2 h內即可在血清中測出，達峰時間為12～24 h，在臨床感染性疾病的診療、重癥感染預后的預測方面被廣泛應用。血清CRP主要由肝細胞合成，且屬于感染急性期病理性產物，正常情況下其含量較少，在腫瘤及各種炎癥情況下其含量明顯升高，病情改善后即可恢復正常[17]。本研究結果顯示，觀察組患者的血清TNF-α、PCT及CRP水平均明顯高于對照組（P＜0.01）；Logistic回歸分析結果顯示，預防性使用抗生素、意識障礙、炎癥因子超標、留置胃管、機械通氣時間≥5天均是中晚期腫瘤患者并發感染的獨立危險因素（P＜0.05）。CRP屬于非特異性腫瘤標志物，可被前炎癥因子白細胞介素-6及TNF-α上調，而前炎癥因子與腫瘤的生物學行為密切相關，故部分非感染患者仍出現CRP水平升高的情況[18-19]。研究表明，PCT可用于感染性疾病的鑒別診斷或細菌菌種預測，PCT濃度不僅可反映細菌感染的嚴重程度，還可以有效區分病毒感染及細菌感染，甚至是革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的感染情況[20]。因此，可根據PCT水平選擇抗生素及其使用劑量。當PCT水平＜0.25 ng/ml且無明顯癥狀時，無需進行抗生素治療；當PCT水平為0.25～0.50 ng/ml時，可能為細菌感染，可根據需要進行抗生素治療；當PCT水平＞0.50 ng/ml時，表明細菌感染的存在，應根據藥敏試驗結果給予抗生素治療。

綜上所述，革蘭陰性菌是中晚期腫瘤并發感染患者的主要致病菌，感染患者的TNF-α、PCT及CRP水平明顯升高；預防性使用抗生素、意識障礙、炎癥因子超標、留置胃管、機械通氣時間≥5天均是中晚期腫瘤患者并發感染的獨立危險因素。