新型冠狀病毒肺炎期間肺癌患者的臨床管理策略

楊麗 方呈祥 熊英友 鄭晗 張微

摘要：新型冠狀病毒肺炎疫情期間肺癌患者的常規診療流程受到一定的影響，患者心理應激反應突出，臨床醫生需高度重視。本文就疫情下肺癌患者面臨的相關風險，探討肺癌患者的臨床管理措施，建立相關的診治流程與管理策略，旨在保障醫療安全，減少醫務人員醫源性感染風險，為肺癌患者的臨床診治策略提供參考。

關鍵詞：肺癌患者;心理應激反應;防護管理

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.061

文章編號：1006-1959（2020）13-0187-03

Clinical Management Strategies of Patients with Lung Cancer During Novel Coronavirus Pneumonia

YANG Li，FANG Cheng-xiang，XIONG Ying-you，ZHENG Han，ZHANG Wei

（Department of Oncology，Minda Hospital，Hubei Minzu University，Enshi 445000，Hubei，China）

Abstract：The routine diagnosis and treatment process of lung cancer patients during the outbreak of novel coronavirus pneumonia has been affected to some extent. The patients' psychological stress response is outstanding， and clinicians need to attach great importance. This article discusses the clinical management measures of lung cancer patients under the epidemic， discusses the clinical management measures of lung cancer patients， establishes related diagnosis and treatment processes and management strategies， aims to ensure medical safety， reduce the risk of iatrogenic infections by medical staff， and provide clinical diagnosis and treatment strategies for lung cancer patients for reference.

Key words：Lung cancer patients;Psychological stress response;Protective management

2019年12月底，湖北武漢相繼發生多例不明原因急性感染性肺炎病例，經病毒分離與基因檢測等實驗室手段證實病原體為2019新型冠狀病毒（2019-nCov）[1-3]。此次疫情傳播速度快、波及范圍廣、防控難度巨大，世界衛生組織（WHO）已將新型冠狀病毒肺炎感染納為國際公共衛生緊急事件（PHE-IC）[4]。世界范圍內已緊急展開疫情防控工作，我國國家衛生健康委員會已更新新冠肺炎診療方案至第七版，可見新冠肺炎疫情嚴重局勢不容小覷。疫情期間，許多患者的常規診療流程受到影響，尤其是癌癥患者承受了比普通患者更多的心理和生理壓力。肺癌是目前世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，肺癌患者必須得到盡早的診斷和規范化治療才能改善其不良預后[5]。部分肺癌患者治療史復雜，惡性腫瘤引起全身免疫抑制狀態使患者感染新冠肺炎的風險較普通患者增加，一旦感染病情進展快、癥狀危重、預后差，因而肺癌患者的心理狀態與治療現狀需要臨床醫生的高度重視[6]。本文主要分析我院疫情防控工作期間肺癌患者的精細化和個體化管理策略，旨在保障臨床救治工作有序進行，最大程度降低疫情對腫瘤治療造成的影響。

1疫情下肺癌患者面臨的風險

1.1肺癌患者的心理狀態? 對于大多數惡性腫瘤患者而言，定期來院復查、行規范化的化學治療都是必須的。然而，新冠肺炎疫情期間由于受到出行限制，加之院感防控工作的需要及有限的醫療資源，限制了患者的就醫。居家隔離的肺癌患者稍有咳嗽、發熱、胸悶、喘息等癥狀就開始緊張、恐懼、焦慮、多疑、擔心腫瘤進展，害怕身體會因腫瘤導致抵抗力下降而感染新冠肺炎。過度的恐慌使得患者失眠、多夢、食欲下降，在多次與醫院聯系得不到住院治療的情況下，上述一系列的心理應激反應會誘發心跳加快、血壓升高、消化性潰瘍、腸易激、內分泌失調等心身疾病和心理障礙。有研究證實，應激的生理和心理是同時發生的，塞里的一般綜合適應征主要涉及神經-內分泌-免疫系統，如果不及時調整、干預，持續狀態下的心理問題極易使機體進入疲憊階段，誘發疾病的發生甚至促進腫瘤的形成與復發[7]。同時，患者由于長期的抗腫瘤治療極易產生生理的不適，長期居家缺乏交流、存在感降低、周邊的事物無法轉移注意力時，又無形增加了挫敗感、孤寂與抑郁的情緒，極易對生活失去信心，甚至產生輕生的念頭[8]。疫情防控期間，各地區均有患者跳樓、口服農藥、煤氣中毒等過激行為的報道，無疑增加了疫情防控工作的難度和壓力。

1.2肺癌合并新冠肺炎的特征? 新冠肺炎人群普遍易感，老年和合并慢性基礎疾病的患者居多，而癌癥患者在這部分人群中顯得尤為特殊。調查顯示[9]，在72314例（含疑似、確診及臨床診斷病例）新冠肺炎患者中，有107例（約0.5%）為癌癥患者，其中死亡病例6例（1.5%），粗死亡率約為5.6%，高于整體人群粗病死率（2.3%），病死率密度為0.036。Zhu WJ等[10]研究顯示，8例提示肺內新發浸潤性病灶的新冠肺炎患者中5例（3.6%）以肺內磨玻璃影為主要表現。數據顯示[11]，截止2020年1月31日，我國1590例新冠肺炎患者中，18例（1%）患有癌癥病史，高出我國總人口的癌癥發病率（0.29%），其中5例是肺癌患者（28%），且肺癌患者平均年齡較大（63.1歲），多伴有吸煙史（22%），因而癌癥患者發生新冠肺炎時發生嚴重事件的風險（39%）顯著高于非癌癥患者（8%）。主要因為肺癌患者經歷手術、放化療后其肺功能普遍弱于普通人群，且常常合并支氣管擴張、支氣管狹窄、肺纖維化等基礎疾病，感染新冠肺炎后病情往往進展迅速，發展成為重癥、危重癥的可能性極大。

1.3肺癌免疫相關不良事件合并新冠肺炎? 肺癌患者發生免疫相關性肺炎主要由于臨床免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）等的使用，即程序性細胞死亡因子-1（programmed cell death-1，PD-1）及其程序性細胞死亡因子配體-1（programmed cell death-ligand 1，PD-1）抑制劑，以及細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4（Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制劑等，其發生率約為13%～17%[12]。免疫檢查點靶向治療的原理即為調動T細胞的活性達到殺傷腫瘤細胞的目的，但T細胞過度活化也可與正常組織表面的抗原產生免疫應答，從而損傷正常組織細胞[13]。同時，此類藥物的刺激還可導致機體多種細胞因子迅速大量產生，如白介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、集落刺激因子（CSFs）和趨化因子（chemokines）等，促炎因子激活更多免疫細胞分泌更多細胞因子形成正反饋循環，極易引起患者出現急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）和多器官功能衰竭（MOF）[14]。

新型冠狀病毒肺炎感染后，與肺癌免疫相關不良事件類似，人體免疫系統產生過度反應，大量細胞因子釋放入血產生“炎癥風暴”，攻擊病毒的同時對機體自身造成嚴重傷害。國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[15]新增了組織器官病理改變的相關內容：肺臟呈不同程度的實變;肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生，部分脫落，電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒;肺組織灶性出血、壞死，可見出血性梗死等，部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化等。有研究報道，新型冠狀病毒通過血管緊張素轉化酶-Ⅱ（angiotensin converting enzyme-2，ACE2）細胞受體與正常組織細胞（如人體Ⅰ型肺泡、Ⅱ型肺泡、支氣管上皮、血管內皮細胞和消化道細胞等）表達的ACE-Ⅱ結合，釋放大量細胞因子，啟動“炎癥風暴”對肺、心臟、腎臟等重要器官造成重大損傷，組織間隙水腫加重，出現感染性休克等，這是新冠肺炎感染者從輕癥向重癥和危重癥轉換的一個重要節點，同時也是部分新冠肺炎患者合并消化道癥狀的重要原因之一[16]。

2疫情下肺癌患者的臨床防護對策

2.1心理康復指導? 災難打擊對于惡性腫瘤患者的應激反應都會引起患者不同程度的情緒波動、生理反應、認知障礙和行為異常[17]。加拿大心理學家漢斯薛利研究指出，一個有機體必須尋求他的平穩或穩定，從而維持或恢復其完整和安寧[18]。因而，腫瘤科臨床醫護人員尤其需要關注疫情下肺癌患者的心理變化，及時進行干預，具體措施如下：①電話隨訪，按時打電話咨詢患者身體健康狀況，對患者的疑慮做出合理的解釋并給予安慰和鼓勵，為患者安排好下次來院復診的流程，同時做好健康知識宣教，尤其是新冠肺炎的防護措施，降低患者的恐慌感;②開通互聯網診療服務，通過“微醫生”APP等網絡平臺，使用“在線就診”功能免費為患者答疑解惑，查看抽血結果及CT影像報告，開具口服藥物、線下配送、全國郵寄等，緩解患者的焦慮情緒;③建立“微信互助群”，向患者推送微信公眾號，播放相關視頻，發放宣傳資料等幫助普及癌癥康復訓練與預防新冠肺炎的防護知識等，病友還可通過群聊彼此溝通、互幫互助，開闊視野，打開心結;④開設新冠肺炎疫情心理咨詢熱線，通過心理咨詢平臺為患者提供心理咨詢服務，宣傳正念減壓法、增設心理測評、調查問卷等活動對高危人群進行篩查;⑤走基層、送溫暖，醫護人院組成醫療小分隊進入社區，為患者提供基本健康查體服務，指導癌癥患者的飲食管理、自覺漸進性肌肉放松訓練等，樹立抗疫信心。

2.2早期鑒別肺癌與新冠肺炎? 對于肺癌與新冠肺炎患者的鑒別，首要的是區分初治未確診肺癌患者與已治確診肺癌出現新發病灶或放射治療后合并副反應的患者。新冠肺炎胸部影像學典型的表現為：早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。既往接受過放化療的肺癌患者，胸部CT出現彌漫性磨玻璃密度影（GGO）、結節或實變影以及間質性改變時除了考慮腫瘤進展外，還應考慮藥物相關肺損傷以及放射性肺炎的發生。化療藥物導致的肺損傷、間質性肺炎發生率約10%，這類患者的實驗室檢查多無特異性[19]。因而，以往確診過肺癌的患者，結合其流行病學史、臨床癥狀、胸部CT表現、血常規及核酸檢測結果等，不難排除是單純腫瘤進展還是合并感染新冠肺炎。

初治未確診肺癌的患者肺內新發的GGO需引起臨床醫生的高度重視。若就診患者伴有呼吸道癥狀，醫生需仔細閱讀患者胸部CT，詢問流行病學史并進行抽血檢測排除新冠肺炎，還可篩查肺部腫瘤相關標志物輔助診斷，同時還應留下患者的聯系方式，定期電話隨訪。由于肺內GGO通常發展較緩慢，可建議患者3～6個月來院復診，對于直徑小于1 cm的GGO可半年后門診復查[20]，也可結合腫瘤科醫師臨床經驗、GGO的大小、實性成分、肺癌患者高危因素等，為患者做好解釋工作、待疫情結束后安排相應的診療計劃，如全身正電子發射斷層掃描（PET-CT）、經皮肺內GGO穿刺活檢術或早期切除手術等。

對于肺部感染性疾病的鑒別，還應兼顧考慮其他呼吸道病毒或細菌感染，如流感病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、結核分枝桿菌等。不同病毒科與細菌感染后的肺部影像學特征表現不一，RSV感染患者胸片可見肺門周圍線樣陰影、支氣管壁增厚、斑片狀實變影和空氣潴留，高分辨率CT（HRCT）可表現為斑片狀GGO和間質增厚;流感病毒感染CT可見多灶性、斑片狀含氣實變影和GGO影;腺病毒感染以雙側多灶GGO伴斑片狀實變影為主等。腫瘤患者在免疫缺陷的情況下合并感染呼吸道病毒的風險極高，完全通過影像學的鑒別往往有一定困難，對于各種呼吸道病毒的感染都應盡快通過病原學或血清學檢測獲得臨床診斷。

2.3制定肺癌患者診療計劃? 肺癌患者出現發熱、咳嗽加重、咽痛等呼吸道癥狀時需及時于當地發熱門診就診，充分排查新冠肺炎的風險，包括胸部CT、血常規、C反應蛋白（CRP）等的檢測，對于可疑患者還需進一步性核酸或血清學抗體檢測。疑似新冠肺炎或確診患者的診斷均需根據國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）規定[15]的相關內容嚴格執行，對于診療方案中新增的部分內容應高度重視。根據國家衛生防疫指揮部的總體要求，我院就普通患者的診療工作做了詳細部署，圖1為我院肺癌患者的就診流程示意圖，不同類型肺癌患者處理流程有所不同，均在保障醫患雙方安全的前提下確保肺癌患者收治工作穩定有序。

符合入院標準的非手術肺癌患者，首先在門診預檢分診處檢測體溫、填寫新冠肺炎篩查表;無發熱癥狀者進入腫瘤科門診后，門診首診醫師應詳細詢問流行病學史，并開具新冠肺炎篩查項目（血常規、新型冠狀病毒抗體、肺部CT）;如患者門診篩查無流行病學史且血常規正常、肺部檢查正常，可直接收治到普通病室，普通病室最多只能收治3人，且科室在病區一端設置緩沖病室至少3間，患者陪護最多1人，且入院前必須進行新冠肺炎基本篩查;若檢查發現疑似病例者，立即啟動院內專家會診，患者進入緩沖病區單間隔離，遵循“立即隔離、妥善處置、及時轉診”原則，及時采取醫院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴大，同時備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品，滿足疑似患者就地隔離和治療的需要;專家會診意見排除新冠肺炎后，可轉入普通病房;專家會診和再次進行新冠肺炎篩查（核酸檢測等）確診為新冠肺炎后，負壓救護車專人送至定點醫療機構隔離治療。說明：①確需限期手術者，限期內做好新冠篩查;②復診和需簡單自行操作處理的患者，可使用遠程網絡指導協助完成，在不影響病情與安全的前提下盡量延長復診期限;③有口服化療藥物指征或驅動基因檢測陽性者，可指導患者口服相關藥物居家治療，盡量減少醫院暴露;④抗腫瘤治療患者常規每2個治療周期復查，因疫情管控，推遲1～2周可以被允許，或建議患者就近醫院復診，減少住院時間及次數;⑤對于肺癌ICI引發的免疫相關性肺炎患者，應立即啟動專家會診，必要時停止用藥、采用糖皮質激素治療，對于合并新冠肺炎者抗病毒治療同時預防繼發細菌或真菌感染，丙種球蛋白增加免疫力，病情嚴重者還應積極采用機械通氣、血液凈化以及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療等[21]。

對于新冠肺炎疫情期間肺癌患者的收治工作，各地區醫院應結合當地實際，在保障醫患健康安全、節約醫療資源的前提下最大限度地滿足患者的就醫需求，優先滿足急危重癥的救治，做好預檢分診、設置好緩沖病區，避免入院患者無法安置、急救病人救治延誤的發生;同時，醫務人員應牢記醫院應急處置救治流程，加強應對突發公共衛生事件的能力，落實好疫情防控期間的各大政策。

綜上所述，肺癌患者心理障礙突出，免疫力低下，感染新冠肺炎后出現心理應激反應以及急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能臟器衰竭、膿毒癥休克等并發癥的風險極高，因而醫護人員應高度重視惡性腫瘤患者的心理變化及診療現狀，及時筑起肺癌患者的心理防線，有計劃地開展全方位診療措施，在保證患者安全性的前提下開展個體化、全程化的治療。

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收稿日期：2020-04-15;修回日期：2020-04-26

編輯/王朵梅

基金項目：恩施州科技局醫療衛生類指導性項目（編號：JCY2019000029）

作者信息：楊麗（1990.3-），女，湖北恩施人，碩士，住院醫師，主要從事腫瘤基礎與臨床研究

通訊作者：張微（1988.4-），女，湖北恩施人，碩士，主治醫師，主要從事腫瘤基礎與臨床研究