四物鎮痛湯聯合主被動鍛煉對全膝關節置換術后早期膝關節功能康復的療效觀察

林妙闊 黃露露 朱亞菊 李保林 賴興泉 翁繩健 蘇友新

(1廈門大學附屬福州第二醫院，福建 福州 350007；2福建中醫藥大學；3福建衛生職業技術學院)

膝骨關節炎(KOA)是一種由關節軟骨進行性破壞、繼發性滑膜炎與骨質增生所導致的慢性退行性關節疾病，以關節疼痛、腫脹、肌力減退、活動受限等為主要臨床表現〔1,2〕。晚期KOA患者關節軟骨嚴重退變，活動明顯受限，疼痛劇烈，嚴重影響其生活質量，臨床上藥物等保守治療效果欠佳。全膝關節置換術(TKA)是一種療效確切的手術方法，術后10年的成功率高達94%～97%,該手術可有效緩解KOA晚期患膝關節疼痛、矯正關節畸形、改善關節功能、提高患者生活質量，是目前最有效的膝關節重建方法之一〔3〕。然而，TKA術后早期常伴見關節腫脹、疼痛等并發癥，直接影響了患者的手術效果及患膝關節功能的恢復。能及早有效地緩解患膝的腫脹、疼痛，使患者能積極鍛煉從而改善TKA術后早期患者膝關節整體功能是目前研究的關鍵。本文主要探討四物鎮痛湯聯合主被動鍛煉對TKA術后腫脹、疼痛、關節活動度的改善及患膝關節整體功能恢復的療效。

1 資料與方法

1.1西醫診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南》(2007年版)〔4〕：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節緣骨贅形成；③關節液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞(WBC)<2 000/ml；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為KOA。按照衛生部頒發的《人工髖、膝關節置換術》標準〔5〕，符合初次行TKA指征：①有明顯的關節破壞的X線影像表現；②中度至重度持續性疼痛；③長期保守治療效果不佳，癥狀無實質性改善。

1.2中醫診斷標準 中醫證候參照國家技術監督發布《中醫臨床診療術語》(國家標準GB/T16751，2-1997)，肝腎氣血虧虛夾瘀(術后早期)：臨床表現有局部刺痛、痛有定處、拒按、皮下瘀斑、癥積、離經之血，肢體沉重、舌淡胖或有瘀斑，脈細澀或結代；兼有神疲乏力、氣短懶言、面色白或萎黃、唇甲色淡或淡黯、舌淡脈細弱或虛弦。

1.3納入標準 ①符合上述KOA診斷標準，臨床分期為晚期，X線為Ⅲ級或Ⅳ級的患者；②年齡60～80歲，男女不限，病程10～20年，行走及上下樓梯明顯受限；③各種保守治療無效半年以上，初次單側行TKA且術后中醫診斷為肝腎氣血虧虛夾瘀證的患者；④愿意接受研究，簽署臨床研究知情同意書者。

1.4排除標準 ①有嚴重心、腦、肺、腎等器質性疾病、血液病及其他全身感染性疾病者；②有其他炎癥性表現，如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等慢性炎癥性疾病；③術后出現全身炎癥反應綜合征，并發膿毒血癥者；④不能配合按規定用藥，無法判定療效和安全性者；⑤有出血傾向、精神疾病患者。

1.5脫落或中止標準 ①納入研究后依從性差，未按規定用藥以致影響藥物療效的患者；或在治療過程中使用其他相關的藥物，無法判定療效的患者；②因不能完成整個療程以致臨床資料收集不全等原因影響療效和安全性判定的患者；③出現不良反應及術后嚴重并發癥，停止治療的患者；④并發感染、心腦血管意外的患者；⑤視覺模擬疼痛(VAS)評分>7分的患者。

1.6一般資料 選取廈門大學附屬福州第二醫院2016年6月至2017年6月收治的符合初次行單側TKA手術標準的住院患者。將納入的60例患者采用隨機數字表分為試驗組與對照組各30例。兩組患者年齡、性別、膝關節X線分級、手術部位、術中出血量等情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.7方法 所有患者在“全身+神經阻滯”麻醉下由同組手術醫師進行TKA手術，常規氣囊止血帶止血，行膝前正中髕旁內側入路，常規截骨，植入合適的假體(后穩定型骨水泥假體)，骨水泥干固后行關節周圍雞尾酒(羅哌卡因100 mg、地佐辛5 mg、腎上腺素3滴與生理鹽水配成50 ml)浸潤阻滯，關閉關節囊，行關節腔注射氨甲環酸2 g，夾閉引流管，逐層縫合組織、皮膚傷口后，彈力繃帶加壓包扎，并放置鎮痛泵。兩組患者手術當天返回病床后抬高患肢，給予凱紛50 mg+生理鹽水100 mg靜脈滴注，1次/d，治療4 d，另給予患肢冰敷冷療消腫至術后24 h，麻醉恢復后即開始足背伸跖屈活動鍛煉。引流管夾閉4 h后開放，術后48 h拔除引流管和鎮痛泵。手術后第1天口服利伐沙班(每晚10 mg)聯合下肢靜脈泵治療(40 min/次，1次/d)預防下肢深靜脈血栓形成(DVT)，均至術后14 d。術后若無持續性高熱等異常狀況常規應用抗生素3 d預防感染。兩組患者均在靜息疼痛VAS評分≥4分時配合口服洛索洛芬止痛，60 mg/次，3次/d。

對照組：在可耐受的疼痛程度下或口服洛索洛芬30 min后，在專業醫師的指導下進行主被動鍛煉。主動鍛煉：①在無痛范圍內行最大強度的膝關節主動屈伸活動，同時在活動終末端還被要求維持用力5 s，30次/d，漸增為150次/d，分3次完成；②直腿抬高訓練：術后第2天開始，起初在治療師協助下完成患肢伸膝位抬高10°的練習，逐漸過渡為主動練習，漸提高高度至45°(不超過45°)，停留2～5 s后緩慢放下，5～10 min/次，2～3次/d。被動鍛煉：平臥位，患肢固定于下肢關節被動活動器(CPM機，浙江科惠醫療器械股份有限公司)，在疼痛基本能承受的狀態下進行膝關節屈伸練習，第1～3天初始角度為0～30°，逐漸增加活動度(以患者最大耐受為限)，第4～8天為0～60°，第9～12天為0～80°，第13～14天達0～90°；運動頻率從2 min/周期開始，逐漸加速為1 min/周期；鍛煉時間為30 min/次，2次/d，持續14 d。

試驗組：在對照組治療的基礎上口服四物鎮痛湯，方藥組成：當歸6 g、生地18 g、赤芍10 g、川芎6 g、生黃芪15 g、懷牛膝12 g、懷山藥20 g、續斷10 g、地鱉蟲5 g、骨碎補12 g、沒藥6 g、桃仁6 g、甘草3 g。該方統一由廈門大學附屬福州第二醫院藥劑室代煎，服藥方法：于術后第1天開始，每日1劑，分2次早晚飯后30 min服用，連服14 d。

1.8觀察指標：①腫脹程度測量：用皮尺對兩組患者患肢髕骨上緣上10 cm、髕骨下緣下10 cm周徑進行測量。②VAS評分：在白紙上畫一條長10 cm的直線，兩端分別標上“無痛”和“極痛難忍”。病人根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。0為無痛；1～3為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6為有疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10為有較強烈的疼痛，疼痛難忍。③膝關節關節活動度(ROM)：采用膝關節量角器測量膝關節ROM，以股骨外髁為軸心，股骨縱軸為固定臂，腓骨小頭與外踝連線為移動臂來測量膝關節屈伸活動度，設定膝關節伸直時活動度為0°。④美國特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分：采用HSS膝關節評分標準對患膝進行評分。滿分為100分，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈膝畸形10分，穩定性10分，8個減分項目。總分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。上述指標均在術后第1天(試驗組服中藥前)及術后第3、7、14天對兩組患者進行測量評分，腫脹程度、VAS評分與膝關節ROM早晚各1次，取其平均值。⑤口服洛索洛芬的人均總量 統計術后第1天至術后14 d兩組患者各自口服洛索洛芬的總量，計算兩組患者人均總量。

1.9統計分析 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1對患者術后腫脹程度的影響 兩組術后第1天患肢髕上緣上10 cm及髕下緣下10 cm周徑均數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后第3天腫脹程度顯著高于術后第1天，術后第7天顯著低于第3天，第14天顯著低于第7天，差異均有統計學意義(P<0.01)；試驗組在第3、7、14天腫脹程度均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，說明試驗組較對照組更能改善TKA術后早期患肢腫脹程度。見表2。

表2 兩組術后各時間點患膝各部位不同時間點腫脹程度比較

2.2兩組靜息和活動時VAS評分比較 兩組術后第1天靜息和活動時VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組VAS評分第3天顯著高于第1天，第7天均顯著低于第3天，第14天均顯著低于第7天，差異均有統計學意義(P<0.01)；試驗組在第3、7、14天的評分值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，說明試驗組較對照組TKA術后早期靜息和活動疼痛減輕效果更佳。見表3。

表3 兩組術后各時間點靜息時和活動時VAS評分比較分，n=30)

2.3兩組術后ROM比較 兩組術后第1、14天ROM比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后治療期間，兩組術后第3天ROM顯著高于第1天，第7天顯著高于第3天，第14天顯著高于第7天，差異均有統計學意義(P<0.01)。試驗組第3、7天ROM均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，說明試驗組方案相對對照組更能促進TKA術后早期膝關節活動度的恢復。見表4。

表4 兩組術后各時間點ROM比較

2.4兩組術后HSS膝關節功能評分比較 兩組術后第1天HSS膝關節功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后第3天HSS膝關節功能評分均顯著高于第1天，第7天顯著高于第3天，第14天顯著高于第7天，差異均有統計學意義(P<0.01)；試驗組第3、7、14天HSS膝關節功能評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，說明試驗組在TKA術后早期膝關節總體功能恢復情況優于對照組。見表5。

表5 兩組術后各時間點HSS膝關節功能評分比較分，n=30)

2.5兩組術后口服洛索洛芬人均總量比較 試驗組術后14 d內口服洛索洛芬人均總量顯著少于對照組〔(1 182.00±80.57)mg vs (1 756.00±62.89)mg,P<0.01〕。

3 討 論

TKA是晚期KOA的有效治療手段，但由于手術創傷導致血管、淋巴管破裂，組織通透性增加，發生炎性因子釋放等反應使術后患肢出現腫脹、疼痛，大大降低了患者早期鍛煉的積極性，從而影響膝關節整體功能的恢復〔6，7〕。研究表明〔8～11〕，中醫療法可有效緩解膝關節局部組織疼痛、腫脹從而促進術后關節功能的恢復。中醫認為，TKA歸屬于金刃損傷，術中易造成經脈損傷，血溢于脈外，一方面使氣血虛損更甚；另一方面離經之血與原有的瘀滯互相影響，經絡痹阻愈甚，還可郁而化熱，以致關節局部紅腫熱痛，影響功能。此外，KOA晚期“肝腎氣血虛損益甚、風寒濕痰瘀互結愈重，常表現為骨節失用、筋骨痿廢僵直”。因此，“肝腎氣血虧虛夾瘀”是本病術后早期的基本病機，急則治標，在化瘀定痛的基礎上兼補益肝腎氣血為TKA術后的基本治療原則。

本研究所用四物鎮痛湯是廈門大學附屬福州第二醫院治療TKA術后腫痛的經驗方，是針對該病術后早期“肝腎氣血虧虛夾瘀”所致的腫痛不適、屈伸不利等癥狀，在四物湯基礎上加減化裁創立，主要由當歸、沒藥、生地、赤芍、川芎、生黃芪、懷牛膝、懷山藥、續斷、地鱉蟲、骨碎補、桃仁、甘草等13味中藥組成。方中當歸、沒藥為君，當歸能補血行血，養血合營，通經活絡，為血中之要藥；沒藥行氣活血、化瘀止痛，二者活血而不耗血，祛瘀而不傷正。川芎、桃仁、續斷、骨碎補為臣，其中川芎活血行氣，桃仁祛瘀通經、化瘀定痛，兩者合用助君活血化瘀；續斷、骨碎補補益肝腎而強壯筋骨。佐以生黃芪、懷山藥大補肺脾之氣，以滋生化之源，與川芎配伍可行氣暢血，消腫止痛；地鱉蟲助君臣逐瘀通經；生地、赤芍，清熱涼血，散瘀止痛。使以懷牛膝可引藥下行，甘草調和諸藥。諸藥合用，在化瘀定痛的基礎上兼補益肝腎氣血，祛邪同時兼顧扶正。

此外，在術后早期聯合主被動鍛煉可刺激膝關節周圍的血液循環，促進腫脹消除，減少下肢DVT，有利于肌力恢復，預防肌肉萎縮，促進關節活動度的恢復，增加關節穩定性，緩解假體之間的壓力，從而降低對人工關節的磨損，延長假體的使用壽命〔12，13〕。其方式主要包括以患者自行鍛煉為主的主動運動和CPM機參與輔助進行的被動運動兩種形式。早期的主動鍛煉可改善膝關節周圍肌肉的血液循環，防止肌萎縮，并可改善膝關節周圍肌肉及軟組織的平衡協調性，保證關節的穩定性，對維持下肢正常的解剖力線起到重要作用，而恢復下肢的正常力線也是TKA成功的關鍵之一〔14〕。CPM機通過模擬人體自然運動，能改善關節及周圍組織的營養代謝，加速關節軟骨和關節周圍肌腱、韌帶等組織的損傷修復，縮短術后恢復時間，有利于傷口愈合，防止關節粘連僵硬〔15，16〕。

綜上，四物鎮痛湯聯合主被動功能鍛煉可有效緩解TKA術后腫脹、疼痛，從而促進患者術后早期積極進行主被動鍛煉，改善關節活動度，整體上促進患者膝關節功能的恢復，同時可減少口服洛索洛芬用量。