居家養老老年人生命質量影響因素的結構方程模型分析

蔣芝月 郭芝艷 王秀紅 汪俊華 李芳 李紅 王蕓蕓

(貴州醫科大學 1公共衛生學院，貴州 貴陽 550025；2 2013級預防醫學專業；3重慶市大足區疾病預防控制中心性病艾滋病防治科；4貴州醫科大學護理學院；5貴州醫科大學環境污染與疾病監控教育部重點實驗室)

《“健康中國2030”規劃綱要》明確表示全面健康是建設健康中國的根本目的，其中老年人是全民健康需突出解決的重點人群。習近平總書記在十九大報告中也指出，實施健康中國戰略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展〔1〕。在這種情況下，如何讓老年人“老有所養、老有所樂”，是健康中國建設面臨的一個重大課題。近年來，貴陽市經過不懈努力，已初步建成養老服務體系基本框架，基本形成“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”的養老服務體系。在這三種養老方式中，居家養老仍然是老年人選擇的主流養老方式。養老服務體系的建立為貴陽市老年人口“老有所養”提供了保障。然而由于家庭結構小型化或子女工作繁忙無暇照顧老人等原因，致使居家養老老年人如何“老有所樂”成為一個新的社會性問題。

生命質量(QOL)是衛生事業管理中計劃和決策制定的重要依據〔2〕。目前研究發現影響老年人QOL的因素較多，且研究結果也存在一定的差異〔3～9〕。以往研究中多采用單因素分析、回歸分析或相關分析方法探討各因素對老年人QOL的影響。然而，各影響因素與QOL之間并非簡單的一對一的影響關系，難以全面真實地闡述影響因素對QOL的作用途徑及作用大小。結構方程模型(SEM)是一種建立、估計和檢驗因果關系模型的方法。即可以研究能夠直接觀測的顯變量，又可以研究不能夠直接觀測的潛變量，而且可以通過路徑圖顯示變量間的關系及大小〔10〕。因此，本研究在前期課題組研究〔11〕的基礎上進一步對數據進行挖掘，采用探索性因子分析確定老年人QOL的潛在影響因子，再通過結構方程模型分析各影響因素對貴陽市居家養老老年人QOL的作用路徑及大小，全面的詮釋QOL的影響因素及其相互關系。

1 資料與方法

1.1資料來源 來源于本課題組前期調查資料〔11〕，資料內容包括調查對象一般情況(年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、月平均收入)、居住情況、體育鍛煉情況、患慢性病情況(需經正規醫療機構確診的疾病)、日常生活能力(由日常生活能力評定量表評定)、醫療服務情況、年醫療支出、生活環境、生活滿意情況、QOL等。剔除年齡、慢性病和QOL評分信息缺失嚴重的問卷后獲有效問卷1 890份。年齡60～99歲，平均(71.4±5.9)歲，男888人，女1 002人；民族以漢族為主1 683人；文化程度文盲434人、小學503人、初中559人、高中及以上394人。

1.2QOL評價 采用中文版健康調查簡表(SF-36)〔12〕進行評定，該量表有36個條目，包括軀體健康(PCS)和心理健康(MCS)兩方面。各維度原始得分經轉換后為最終得分，得分0～100分，得分越高，QOL越好。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0和AMOS17.0統計軟件進行分析，采用探索性因子分析構建QOL影響因素的潛變量和測量變量之間的測量模型，采用一般化最小平方法(GLS法)建立各個潛變量間的結構方程模型，根據修正指數(MI值)對模型進行修正，確定最佳模型，并根據多種擬合度判斷指標綜合評價模型的擬合效果。

2 結 果

2.1貴陽市居家養老老年人QOL得分 貴陽市居家養老老年人QOL總分為(563.75±133.91)分，其中PCS得分為(278.24±78.10)分，MCS得分為(27.300±67.13)分。

2.2構建貴陽市居家養老老年人QOL影響因素的潛變量 不同性別、年齡、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、家庭經濟狀況、年醫療支出、月收入、居住情況、生活環境滿意度、體育鍛煉、是否患慢性病、患慢性病種類、日常生活能力及自身健康滿意情況等15個因素的QOL差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 貴陽市居家養老老年人QOL影響因素單因素分析分)

將上述觀測變量采用探索性因子分析構建結構方程模型潛變量，KMO值為0.635，Bartlett球形檢驗近似χ2值為6 014.445，差異有統計學意義(P<0.05)，說明可進行因子分析。采用正交旋轉中的方差最大化旋轉，共提取6個公因子，累計方差貢獻率為63.16%。公因子1命名為疾病相關因子，公因子2命名為社會地位因子，公因子3命名為婚姻家庭因子，公因子4命名為生活條件因子，公因子5命名為身體功能因子，公因子6為宗教信仰。相關變量賦值見表2。

2.3貴陽市居家養老老年人QOL影響因素的結構方程模型 根據因子分析結果及相關理論研究〔3～8〕，將公因子1～5作為外生潛在變量，各因子組成變量及因子6作為觀察變量；PCS得分和MCS得分分別作為QOL的觀測變量，QOL為內生潛變量，構建結構方程初始模型，見圖1。

表2 相關變量及賦值

圖1 貴陽市居家養老老年人QOL影響因素初始模型

采用一般化最小平方法(GLS)進行參數估計。根據結構方程模型修正指數(MI)的提示，經過初始模型的設定、識別、除去無效的路徑及變量，不斷地修正確定最佳模型(見圖2)，經過修正的模型擬合度良好，均達到相應的參考指標，模型可以接受(見表3)。

圖2 貴陽市居家養老老年人QOL影響因素結構方程模型(標準化路徑圖)

表3 貴陽市居家老年人QOL影響因素結構方程模型修正擬合結果

是否患慢性病、患慢性病數量、年醫療支出和自身健康滿意度構成的疾病相關因子對QOL有負向的直接作用(-0.426)和間接作用(-0.117)，總效應最大(-0.542)；日常生活能力和是否體育鍛煉構成的身體功能因子對QOL的直接作用最大(-0.466)；而年齡通過影響身體功能因子和疾病相關因子對老年人QOL產生負向間接作用(-0.249)；文化程度和月收入構成的社會地位因子對老年人QOL僅有間接正向作用(0.086)，即文化程度和月收入會通過影響疾病相關因子(0.171)和身體功能因子(-0.341)對QOL產生較弱的間接效應。各個潛變量和觀測變量的標準化效應均有統計學意義(P<0.05)。

AGFI：調整后適配度指數，GFI：適配度指數，CFI：比較適配指數，TLI：非規準適配指數，NFI：規準適配指數，RFI：相對適配指數，RMSEA：漸進殘差均方和平方根，NC：規范卡方

3 討 論

本次調查資料課題組前期采用多元線性回歸分析發現貴陽市居家養老老年人QOL的影響因素有年齡、是否患慢性病、體育鍛煉，文化程度、性別以及日常生活能力〔11〕。這些影響因素間可能存在相互影響。本研究結果表明通過對慢性病的干預和降低醫療費用及提高自身健康滿意度對提高居家養老老年人的QOL最具成效。與其他研究結論相符〔13，14〕。年醫療支出越低和自身健康滿意度越高的老年人其QOL越高，年醫療支出和自身健康滿意度在一定程度上體現了慢性病的嚴重程度，該結果可幫助政府部門在制定慢性病管理政策提供精準干預方向。此外，與其他研究〔13，14〕不同的是疾病相關因子還通過身體功能因子(日常生活能力和體育鍛煉)對QOL產生間接效應。慢性病的發生發展會逐漸導致機體日常活動能力降低〔15〕，其中腦卒中是導致老年人失能的主要慢性疾病〔16〕，最嚴重的危害會使患者出現偏癱，若不盡早進行科學的康復訓練，將會加重老年人的身心負擔。有研究顯示年齡、文化程度及經濟水平對老年人QOL有影響〔5，8，14，17〕。這些研究多是采用多元回歸或相關分析，其結果不能夠準確的解釋上述因素是如何作用于老年人的QOL的。本研究發現年齡越大、文化程度和月收入越低的老年人QOL越差。但上述因素并不是直接作用于QOL，而是通過疾病相關因子和身體功能因子對QOL產生間接影響。研究結果不但能幫助QOL干預時找出重點人群，而且還指出了干預措施的重點內容。綜合上述分析結果，提高當地居家養老老年人QOL最有效的措施是對高齡、文化程度和經濟水平較低者進行慢性病的綜合干預，防止和延緩慢性病的發生和發展，并加強對健康生活方式(加強體育鍛煉)的宣傳教育。