早期微生態腸內營養對老年神經重癥機械通氣患者療效及預后的影響

王慶璽 郭聞師

(錦州醫科大學附屬第一醫院神經外科,遼寧 錦州 121000)

神經重癥患者機體易出現嚴重的應激反應，應激期間代謝水平明顯增高，免疫功能受到抑制，加之置入導管、機械通氣等侵入性治療，患者易并發繼發感染〔1〕，尤其老年患者繼發感染的概率更高，且老年患者一旦發生感染，極易誘發多器官功能衰竭，危及生命。以往研究發現早期腸內營養對神經重癥患者的營養狀況及免疫抑制具有積極作用，可提高患者生存率，減少致殘率〔2〕，因此營養支持已成為除原發病治療、呼吸支持、相關藥物治療外神經重癥患者治療的重要手段。但老年患者往往合并不同程度的胃腸黏膜屏障功能障礙或胃腸功能減退，致使腸內營養吸收受限，臨床療效不理想。如何提高老年神經重癥患者腸內營養效果成為臨床關注的重點。有關早期微生態腸內營養對老年神經重癥機械通氣患者臨床療效及預后影響的研究目前未見報道。本研究在早期腸內營養的基礎上添加微生態制劑，觀察其對老年神經重癥機械通氣患者的療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年1月至2019年2月錦州醫科大學第一附屬醫院神經外科收治的神經重癥機械通氣患者106例，男58例，女48例，年齡60～78歲，平均(71.3±7.6)歲，腦出血38例，顱腦外傷34例，蛛網膜下腔出血21例，缺血性腦卒中13例，納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分；(3)急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ≥15分；(4)救治過程中需要呼吸機輔助通氣≥48 h；(5)預計生存期至少2 w。排除標準：(1)合并嚴重消化道疾病，無法進行腸內營養者；(2)合并嚴重心、肺、腎功能不全；(3)合并免疫系統疾病；(4)近期使用激素、免疫抑制劑者。入選患者按隨機數字表法隨機分為試驗組54例，對照組52例，入選患者家屬均簽署知情同意書，本研究通過醫院臨床研究中心倫理委員會審核并批準。

1.2治療方法 兩組患者均給予呼吸機輔助通氣、止血、脫水、降顱壓、預防感染、控制血壓、維持水、電解質平衡等神經重癥搶救治療，對照組患者留置鼻胃管，于入院后24 h內經營養泵持續泵入腸內營養液(能全力，500 kCal/500 ml，滲透壓300 mOsm/L，紐迪希亞制藥有限公司)，全劑量為25 kCal/(kg·d)，第1天泵入全量的1/4，并以每日1/4的劑量遞增，逐漸過渡至全量，期間不足部分有腸外營養補充。泵入速度初始為30 ml/h，若耐受良好，后逐漸增加至50～100 ml/h。試驗組患者在對照組基礎上加用雙歧桿菌三聯活菌膠囊(培菲康，上海信宜藥廠有限公司，國藥準字：S10970105)，630 mg/次，每日2次，15 ml溫水稀釋后鼻飼注入。

1.3觀察指標 (1)患者一般狀況：記錄兩組患者入院時的年齡、性別、體重指數(BMI)、疾病分布、GCS評分、APACHEⅡ評分、開顱手術比例等臨床基線資料。(2)營養指標：分別于入院時和治療14 d后抽取兩組患者空腹靜脈血，應用西門子全自動生化分析儀測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等營養指標。(3)免疫指標：分別于入院時和治療14 d后抽取兩組患者空腹靜脈血，應用FACS calibar流式細胞儀(美國BD公司)檢測CD3+、CD4+和CD4+/CD8+，采用酶聯免疫吸附試驗測定分泌型免疫球蛋白(Ig)A(SIgA)。(4)臨床療效指標：統計兩組患者治療期間感染發生率(主要包括肺部感染和顱內感染)、治療14 d后GCS評分、APACHEⅡ評分和脫機成功率，以及28 d病死率，脫機成功標準：自主呼吸試驗成功，48 h內無須再次插管或機械通氣。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床基線資料比較 兩組入院時在年齡、性別、BMI、疾病分布、GCS評分、APACHEⅡ評分、開顱手術比例等臨床基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較〔n(%)〕

2.2兩組營養指標比較 兩組入院時ALB、PA比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療14 d后兩組ALB、PA均較入院時顯著升高(P<0.05)，其中試驗組升高更明顯，治療14 d后試驗組ALB、PA顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營養指標比較

2.3兩組免疫指標比較 兩組入院時CD3+、CD4+和CD4+/CD8+及SIgA等各項免疫指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療14 d后試驗組各項免疫指標均較入院時顯著升高(P<0.05)，對照組CD4+、CD3+和CD4+/CD8+較入院時顯著升高(P<0.05)，而SIgA與入院時比較差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組治療14 d后各項免疫指標均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組免疫指標比較

2.4兩組臨床療效比較 治療期間試驗組感染發生率為25.9%(肺部感染12例，顱內感染2例)，對照組感染發生率為48.1%(肺部感染21例，顱內感染4例)，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療14 d后試驗組GCS評分和脫機成功率顯著高于對照組，APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.05)，試驗組28 d病死率略低于對照組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

3 討 論

微生態腸內營養即在腸內營養的基礎上添加外源性益生菌，利用益生菌的生物拮抗作用減少腸道內有害菌群的過度繁殖，糾正腸道微生態失衡，促進胃腸道營養吸收〔3〕。有研究發現微生態腸內營養能有效改善神經重癥患者的營養狀況和腸黏膜屏障功能，減少全身炎癥反應，改善患者預后〔4〕。

李濱等〔5〕研究認為神經重癥患者由于下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸等中樞自主神經調節功能紊亂，使機體處于高分解代謝狀態，能量消耗增加。且老年患者多合并腸蠕動及吸收功能減退，致使普通腸內營養難以滿足老年神經重癥患者的營養需求。微生態腸內營養中的益生菌可修復腸道上皮細胞和小腸Cajal間質細胞功能，促進胃腸動力恢復，降低腸黏膜通透性，促進胃腸道營養吸收〔6〕。本研究結果證實早期微生態腸內營養可有效改善老年神經重癥機械通氣患者的營養狀況，療效優于普通腸內營養者。

神經重癥患者會發生嚴重免疫抑制，導致感染發生率增加，其中以細胞免疫抑制最為嚴重，主要表現為CD4+減少，CD4+/CD8+比例失調〔7〕，本研究結果表明與普通腸內營養相比，老年神經重癥患者早期采用微生態腸內營養更有利于機體細胞免疫功能的恢復和提高。SIgA是活化B淋巴細胞分泌的體液免疫反應的效應物質，在腸黏膜局部免疫中發揮重要作用，能夠抑制細菌在上皮細胞的黏附，起到腸道黏膜的保護作用〔8〕。本研究結果表明早期微生態腸內營養對改善老年神經重癥患者的體液免疫也有顯著作用。Zhao等〔9〕研究也認為微生態腸內營養可增強免疫細胞應答功能和機體免疫功能，降低感染風險和死亡率，促進患者的康復預后。

感染會加重老年神經重癥患者腦水腫和繼發顱腦損傷，甚至誘發多器官衰竭，增加死亡率〔10〕。本研究顯示微生態腸內營養可降低老年神經重癥機械通氣患者感染發生率，分析原因除與微生態腸內營養提高患者機體免疫功能有關外，還與微生態腸內營養可增強腸道機械屏障，改變腸道菌群比例，防止細菌及毒素移位有關。李俊蕾等〔11〕研究發現微生態腸內營養還可減少血清炎性因子表達，抑制神經重癥患者的全身炎癥反應。營養狀況的改善、機體免疫功能的提高、感染的控制可提高患者呼吸肌肌力，增加肺順應性，縮短機械通氣時間，同時還可促進了大腦神經元、微血管和少突膠質細胞的修復和腦功能的恢復〔12〕。本研究結果表明老年神經重癥機械通氣患者早期應用微生態腸內營養的臨床療效優于普通腸內營養者。本研究中兩組患者28 d死亡率比較差異無統計學意義，分析原因可能與本研究納入樣本量較少有關。綜上所述，早期微生態腸內營養可有效改善老年神經重癥機械通氣患者營養狀況，增強其機體免疫功能，降低感染發生率，縮短機械通氣時間，改善患者預后。