真實世界針刺中藥聯合使用對腦梗死患者肌力的影響

韓靜旖 崔偉鋒 董永書 俞晶晶 范軍銘

(1河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2河南省中醫藥研究院)

黃帝內經《靈樞·熱痹》中言；“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復也?！笨梢娽槾讨委熌X卒中在我國的悠久歷史，國內大量研究表明針刺和中藥治療腦卒中及腦卒中后遺癥有一定療效〔1～3〕，但是國外針刺治療腦卒中的隨機對照試驗結論大多顯示針刺效果不確切〔4〕。本研究使用針刺與中藥聯合方法治療腦梗死，通過觀察腦梗死患者治療前后肌力改善情況探究其臨床療效。

1 資料和方法

1.1研究對象 613例住院病歷均來自2014年1～12月期間在河南省中醫藥研究院附屬醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南省中醫院、河南省人民醫院、鄭州大學第一附屬醫院住院并且診斷為腦梗死患者。所有患者符合1995年中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議修訂的診斷標準〔5〕。納入標準：① 性別年齡不限；②CT或磁共振成像(MRI)確診腦梗死；③本次發病病程≤60 d；④初發或復發不限；⑤發病后有肢體運動功能障礙者；⑥病案資料完整。排除標準：①病歷資料不完整，肌力評價缺失者；②住院時間30 d以上或7 d以下者；③有四肢癱瘓病史(非腦卒中后遺癥)者。④診斷不明確者。

1.2調查內容 ①治療前情況：包括基本情況、個人情況及合并疾病、家族史、住院期間的生命體征、簡要神經檢查、運動系統檢查及實驗室檢查、影像學檢查、病因分型及治療等。②治療情況：包括一般處理和特異性處理、急性期并發癥處理、康復療法以及中醫藥治療和針刺療法。③治療后情況：包括簡要神經系統復查以及實驗室檢查。

1.3數據整理 ①調查表制定：根據調查內容制定調查表時要將調查內容的判斷標準和執行定義統一并盡可能地納入所有的混雜因素〔6〕。②數據錄入：選擇在河南省中醫藥研究院附屬醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南省中醫院、河南省人民醫院、鄭州大學第一附屬醫院住院、診斷為腦梗死患者并且符合納入標準的病歷。將調查表填寫完整后為減少數據錄入錯誤情況發生通過雙人錄入EpiData3.0軟件進行整理。

1.4治療情況及分組方法 一般處理包括：吸氧與呼吸支持、心臟監測與心臟病變處理、體溫、血壓、血糖控制及營養支持。特異性治療則根據患者需要進行抗血小板、溶栓、神經保護、他汀治療、手術治療和康復鍛煉等，另有合并其他疾病患者進行并發癥的治療。入院患者在腦梗死個體化治療和中醫理論原則指導下均進行常規基礎治療，部分患者使用中藥、針灸或中藥聯合針灸的治療方案。按照是否接受針刺中藥聯合治療分為針藥聯合組和非針藥聯合組。其中中藥治療包括中成藥和中草藥治療，針刺治療包括體針、電針、頭針、醒腦開竅針法等。具體藥物使用與針灸取穴根據患者個體化差異而調整。

1.5療效評價標準 通過測患者治療前后上下肢Lovertt 6級法的肌力級數，如果治療后比治療前增加2級以上則為顯效，增加1級為好轉，無增加或下降為無效。總有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%。

1.6統計方法 利用SAS9.0軟件進行分析，得到調整前結果。PS法分別采用匹配法(匹配法采用卡鉗法卡鉗值為0.01)、回歸法、分層法和加權法，分層法采用傾向評分5層和10層調整法。加權法分別采用逆處理概率加權法(IPTW)和標準化死亡比加權法(SMRW)，療效分析采用COX回歸模型及Logistic回歸進行多因素分析。

2 結 果

2.1基線可比性分析 (1)混雜因素分析：根據調查內容將混雜因素確定為：患者的基本情況(發病時間、院前治療、基本生命體征)、個人生活情況(性別、民族、身高、體重、婚姻狀況、結算方式、睡眠情況等)、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)及一般處理和特異性治療(血壓、血糖控制、溶栓、抗血小板治療等)。(2)協變量確定：將針刺中藥聯合作為因變量，將以上共43個混雜因素作為自變量建立Logistic回歸模型計算傾向評分值。數據中定量資料缺失值補充采用中位數，定性資料缺失值補充采用眾數。多分類變量在構建Logistic回歸模型時均改變為二分類亞變量納入模型。(3)匹配前后例數；此次共調查613例，包括針藥聯合組303例，非針藥聯合組310例。其中匹配前針藥聯合組有男171例，女132例；初發199例，復發104例；院前治療139例；有家族史者208例。非針藥聯合組有男194例，女116例；初發211例，復發99 例；院前治療112例；有家族史者246例。最終通過傾向評分匹配法匹配成功了151例。

2.2匹配前后各因素基線均衡性比較 因篇幅限制，從混雜因素中只挑選10個匹配前后變化明顯有代表性的協變量列入表中。由表1可知院前治療、體質狀況、飲食情況、睡眠情況、喝酒頻率、冠心病、TIA病史、內膜增厚、康復療法在匹配后均衡性得到改善。而斑塊形成均衡性變差?？傮w來說經過匹配后的數據均衡性得到改善，由此可認為匹配后的結果更有可信度。

表1 匹配前后兩組腦梗死患者臨床資料各協變量基線均衡性比較〔n(%)〕

2.3肌力療效分析 由表2顯示肌力療效在匹配前經PS調整法、PS分層法(5層、10層)和PS加權法(IPTW和SMRW)與經PS匹配法處理后的結果。在數據調整前多個混雜因素影響下針藥聯合組療效優于非針藥聯合組(OR=3.83，P<0.001)。經PS法處理后與經PS匹配法匹配后均顯示針藥聯合組總有效率明顯優于非針藥聯合組(P<0.05)。

表2 兩組肌力經不同處理方法統計結果比較〔n(%)〕

3 討 論

腦卒中分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中兩大類，腦梗死屬于缺血性腦卒中，臨床研究表明缺血性腦卒中發病率高，占全部腦卒中的 80%〔7〕。隨著近年醫療條件與人們對腦卒中預防意識的增強，腦卒中死亡率逐漸下降，但腦卒中伴隨癥狀仍影響患者日常生活，有研究表明約75%的患者伴隨運動功能障礙〔8〕。根據這一結論，本文通過觀察患者治療前后肌力的改善情況來評價腦梗死的治療效果。

腦卒中病因離不開心、肝、腎，各家對腦卒中病虛、火、風、痰、氣、血六類也頗有爭議，臨床治療腦卒中根據其病機的不同，辨證論治取不同湯藥治療。如李毓秋等〔2〕參考數百醫案用藥不盡相同。另外近年針刺治療腦卒中的研究頗多，張玥等〔9〕將各種針灸治療腦卒中后遺癥現狀舉例說明。此外針刺手法亦多樣，包括體針、頭針、梅花針、活血散風針刺法、醒腦開喑法〔10，11〕等。腦卒中常選合谷、風池、外關、曲池、三陰交、足三里、陽陵泉、血海、解溪、昆侖、條口、髀關、伏兔、懸鐘、太沖等穴位，故而取穴亦不相同。

回顧性隊列研究雖易取得病歷資料，但其科學性和可信度卻不如前瞻性臨床研究。因此，為了減少對比組間的差異及混雜偏倚因素、增加結果的嚴謹性，本文首先通過傾向評分法算出每個研究對象的傾向性評分，然后將多個混雜因素的綜合影響通過傾向性評分一個指標體現，最后用匹配、調整、分層、加權等不同方法進行分析。從而減少對比組間的差異及混雜偏倚因素影響〔12，13〕，其中傾向性評分匹配法較為成熟，使用最為廣泛〔14〕。本研究結果可知數據經ps法匹配后多數混雜因素均衡性得到改善，故而使用回顧性隊列分析資料要充分考慮混雜因素對結果的影響。在數據調整后大部分基線資料不均衡性被消除，可得出經傾向分析法調整后的結論更有可靠性；因此本研究結果認為針刺中藥聯合治療腦梗死有改善患者肌力的效果。

由于傾向得分法自身存在缺陷，不能排除未知混雜因素的影響且必須以大樣本為基礎。本文存在樣本量不夠大、藥物及針刺穴位無法具體、病歷資料有缺失等缺陷。故只能得到探索性結論，日后需更大樣本量繼續驗證。