兒童大魚際惡性蠑螈瘤1例

黃閃 孫紅啟 李慧霞 王利娟 馬麗娜

患兒，男，1歲2個月。2015年1月患兒無明顯誘因右手掌大魚際處出現約2.0 cm×3.0 cm質硬包塊，當地醫院考慮“淋巴管瘤”，給予局部注射藥物治療4個療程，包塊較前縮小，質變軟。2015年9月包塊增大，于另一醫院行腫塊活檢術，病理檢查考慮“惡性腫瘤”，未予治療。2016年1月患兒右手掌處局部包塊再次增大（圖1A），就診于鄭州大學附屬兒童醫院。入院體檢：右手掌處可觸及2處包塊，最大直徑約3.6 cm×2.8 cm，活動差，質硬，無觸痛，各關節活動自如。輔助檢查：癌胚抗原0.799 ng/mL，神經元特異性烯醇化酶25.54 ng/mL。上肢軟組織彩超：右手惡性蠑螈瘤術后：右手掌軟組織內瘤灶，范圍4.1 cm×1.3 cm×2.6 cm。胸部CT平掃：肺內未見明確轉移征象，雙側腋窩多發小淋巴結。全腹部+盆腔CT 未見明顯異常。頭顱MRI未見明顯異常。骨髓象未見明顯異常細胞。右手掌CT平掃+增強示：右手掌掌側大拇指根部周圍至掌心可見不規則軟組織密度影，內密度不均勻，CT值約19～34 HU，與掌骨前緣軟組織分界欠清晰，大小約4.5 cm×2.1 cm×3.2 cm，增強后病灶明顯不均勻強化，延遲期強化明顯，病灶內可見細小血管走行，實性部分三期CT值分別約為67、124、164 HU，右手各血管顯影清晰，走行可，右手諸骨未見明顯異常破壞征象（圖1B，1C）。

圖1 患兒右手掌大魚際包塊和CT掃描結果

初步診斷：右手惡性腫瘤。患兒腫塊病理結果（經首都醫科大學附屬北京兒童醫院會診）：（右手大魚際）惡性外周神經鞘瘤伴橫紋肌母細胞分化（惡性蠑螈瘤）。送檢腫瘤鏡下由密集的小細胞構成，細胞胞質嗜酸、稀少，核小有異型，部分核內可見空泡，部分可見小核仁，局灶可見瘤巨細胞，核分裂象易見，間質黏液變性（圖2A）。免疫組織化學結果（圖2B～2D）：Desmin（+），Myogenin（+），PGP9.5（+），GFAP（-），S-100（+），FLI-1（+）、CD99（+）、CD56（+），Vimentin（+），Ki-67 約40%（+），余MSA、Myo-D1、CgA、SYN、CD34、CP、AE1/AE3、EMA、NSE、Bcl-2及SMA 均（-）。診斷：（右手大魚際）惡性外周神經鞘瘤伴橫紋肌母細胞分化（惡性蠑螈瘤）。確診后行13次VAC 化療（長春新堿、環磷酰胺、更生霉素），及放療10次（具體劑量不詳）。隨訪9個月，患兒右手大魚際局部再次復發，在當地醫院行腫物完整切除術，術后以長春新堿、多柔比星、依托泊苷、環磷酰胺、異環磷酰胺等藥物化療12次。隨訪截至2019年8月，疾病穩定，無局部復發及全身轉移。

小結 惡性蠑螈瘤（malignant triton tumor，MTT）是惡性外周神經鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST）伴橫紋肌分化的一個亞型，惡性程度極高。MPNST在人群中的發病率＜0.001%，占所有軟組織肉瘤的5%，MTT占所有MPNST的5%[1]。MTT臨床上缺乏特征性表現，多為無痛性緩慢增大的包塊，腫瘤增大對周圍組織及神經造成壓迫時出現相應的臨床表現。本例患兒為大魚際無痛性腫塊就診于當地醫院，按淋巴管瘤治療數月。CT及MRI等影像學檢查可發現軟組織腫塊的位置、大小、邊界、與周圍組織的關系及內部密度信號，增強可表現為腫瘤局部的組織強化，但缺乏特征影像學表現。

免疫組織化學染色是確診MTT的重要依據。Stasik 等[2]提示確診MTT 需滿足下述條件：1）具有惡性周圍神經腫瘤成分；2）具有散在其間的橫紋肌肉瘤成分；3）免疫組織化學染色S-100、Desmin及Myogenin 均陽性；4）排除瘤組織內殘存、萎縮的橫紋肌。免疫組織化學S-100、Leu-7、神經烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白陽性可證實MPNST 成分存在，而Desmin、Myogenin和Myosin 陽性可證實含有橫紋肌肉瘤成分。目前，MTT主要應用S-100、Desmin及Myogenin均陽性來明確診斷。

MTT惡性程度高，進展快，易短時間內出現多發轉移，轉移率約48%，常見的轉移部位為肺，肺外轉移多見骨骼、肝臟、腹膜及神經系統[3]。MTT復發率可達43%～100%，5年生存率僅12%～26%[4]。目前，全世界尚無MTT的有效、規范的治療方案，但多項研究發現，腫瘤根治性手術切除，預后明顯優于腫瘤次全切者，無論是否結合化療及放療[5]。本例患兒因腫瘤生長部位并考慮其生存質量問題，進行2次手術均未行根治性手術切除，化療及放療后短期內有效，但易復發，截至隨訪，無全身及局部復發轉移。期望隨著對MTT 生物學特性認識的加深及分子生物學的發展，分子靶向治療和基因治療為提高MTT的預后帶來新的希望。