口腔黏膜結核1 例

陳牧之 馬 堅 黃永清

結核病是由結核桿菌(MTB)引起的感染性、傳染性疾病，是我國重點防控的重大疾病之一。根據世界衛生組織(World Health Organization，WHO)對2017 年全球結核病疫情的估算，全球新發結核病患者約1000 萬，發病率達133/10 萬；2017 年我國新發結核病患者為88.9 萬，在全球30 個結核病高負擔國家中僅次于印度，位列第二[1]。結核病多發生于肺部，其次為頸部淋巴結，口腔黏膜結核少見報道。據統計，發生于口腔黏膜的結核僅占結核病例的0.05%-5%之間[2]，其發病率低，與其他黏膜病不易鑒別，易誤診誤治。口腔黏膜結核多為繼發性疾病，多因口腔黏膜完整性遭到破壞，黏膜損傷，帶有結核桿菌的痰液、血液、淋巴液播種導致的自身傳播[3]。發生于口腔黏膜的結核無典型特征，不易與其他口腔黏膜病相鑒別，本文報道1 例口腔黏膜結核患者的診治經過，希望對臨床診療提供參考。

1.病例資料

患者，男性，59 歲，農民，石嘴山市人，主因“口內黏膜潰爛不適20 日余”就診。自訴20 日前，出現口內黏膜潰爛不適伴疼痛，進行性加重，不能大張口，就診于當地醫院。當地醫院查體后取部分病變黏膜標本送病理檢查，結果提示：考慮慢性炎癥，故于外院輸注頭孢類藥物行抗感染治療，張口及疼痛癥狀未見明顯好轉。今患者為行進一步診治，就診于我科門診，門診查體后以“口腔黏膜潰爛原因待查”收住院。

入院時常規查體：T：36.7℃，P：98/min，R:23/min，BP:118/79 mmHg。專科查體：患者張口度不足3 cm，大張口可見左側翼下頜韌帶升支處黏膜破潰(圖1)，周緣色發紅，表面膿性分泌物覆蓋，邊界不清，邊緣呈蟲噬狀，基底部觸診質稍硬，觸痛明顯，頜下區未觸及腫大淋巴結。入院血常規提示：WBC：3.07*109/L，NEUT%：56.6%，LYM%：24.1%，HGB：149g/L。胸部正側位片示：雙肺上葉感染性病變，結核可能性大。胸部CT 示(圖2)雙肺多發斑片狀滲出、實變影，考慮感染，請結合臨床復查。頜面部磁共振診斷意見：左側頜下區間隙及左咬肌周圍軟組織間隙內感染性病變。外院病理切片(圖3)回報結果顯示“慢性炎癥”。

圖1 口內病損照片

圖2 胸部CT 片

圖3 外院病理切片(HE×40)

圖4 我院病理切片(HE×40)

患者入院前已取組織病理檢查，考慮炎癥性病變，且行抗感染治療，局部癥狀未見明顯緩解。查看口內情況，局部病損表現為潰爛面，我科初步考慮炎癥可能性大，但也不排除惡性腫瘤可能，故在患者入院后，先進行了常規抗炎治療，癥狀未見明顯緩解，故我科再次取活檢，目的為：第一排除惡性腫瘤，第二明確是否為特殊類型感染。我院病檢結果(圖4)提示：(左側下頜磨牙后墊組織)增生的纖維血管組織，可見大量炎細胞浸潤，部分區域可見凝固性壞死，壞死灶周圍可見類上皮細胞及多核巨細胞反應，考慮結核性病變；故我們排除了惡性腫瘤可能，綜合分析患者病情，結合胸部影像學表征，明確了此病為口腔結核。向患者及家屬詳細告知病情后建議轉診至結核病專科醫院行系統抗結核治療，并定期復診我科門診。治療分為2 個月強化期和4 個月以上的鞏固期，強化期給予每日一次異煙肼300mg、利福平600mg、吡嗪酰胺1.5g；鞏固期繼續用異煙肼及利福平，每日1 次，并根據全身反應情況及時調整藥物用量。患者出院抗結核治療6 個月后復診，訴疼痛癥狀改善明顯，口內糜爛黏膜趨于愈合，檢查見口內原黏膜潰爛處恢復可，未觸及黏膜疼痛，原潰爛處黏膜組織已改建，呈質韌黃白色瘢痕樣組織(圖5)，全身不適狀況亦有明顯改善。

圖5 抗結核治療6 個月后

2.討論

結核是由結核桿菌引起的感染性、傳染性疾病。原發于口腔的結核性病變罕見，口腔結核性病變絕大多數是繼發性感染，多由肺部結核繼發而來[4]。口腔黏膜結核要與多種疾病，如黏膜潰瘍、梅毒、惡性腫瘤、真菌感染等鑒別，患者的全身情況也可能會與腫瘤產生的惡病質相似，故一定要注意與惡性腫瘤在口腔的表現相鑒別。口腔結核容易誤診的原因[5]有：(1)對口腔黏膜結核的重視不夠，只考慮為常見口腔黏膜疾病；(2)患者的全身癥狀并不典型，干擾了醫生的診斷；(3)忽視了必要的輔助檢查手段，未考慮全身疾病在口腔的表現。結核病可在口腔黏膜的任何部位發生，如：唇、舌、牙齦、軟腭等，多伴有局限性淋巴結腫大，常無自覺癥狀，據國內外文獻報道，結核性口腔損害多發生在舌部，疼痛明顯，很多合并肺內結核[6]。目前，結核桿菌培養、組織病理學檢查是診斷結核病的金標準，典型病理特點是結核結節，結核結節為結核性肉芽腫病變中較特異的形態結構，結節中心常為干酪樣壞死，壞死周邊圍繞類上皮細胞及散在的朗格漢斯巨細胞，結節的外側為淋巴細胞及少量反應性增生的成纖維母細胞[7]。

在本病例中，患者以口腔黏膜糜爛、張口受限、反復疼痛為主要臨床表現。局部查見：黏膜慢性充血性改變，發紅質脆，中央凹陷，邊緣不整，周圍呈蟲噬狀，基底部質硬，觸之易出血，觸痛癥狀明顯；檢驗結果中白細胞計數、中性粒細胞計數未提示明顯升高；影像學檢查，胸部CT 及胸片提示為感染性病變，考慮肺結核可能；患者口內翼下頜黏膜破潰，表現與潰瘍相似，但又不同于一般的黏膜潰瘍，癥狀持續多日，未有消退自愈史，故排除潰瘍，分析后考慮炎癥可能性大，但常規的抗細菌感染治療未有明顯效果，追問患者病史，患者有乏力、夜間盜汗的表現。因此，像這種以局部潰爛為主要表現形式的病變，應加以考慮口腔特異性炎癥，如：結核、真菌感染等。在臨床中，應綜合分析患者的病史，詢問有無特征性的病史，再結合檢查及檢驗結果，最終通過組織病理學檢查來明確診斷，再制定相應的治療計劃。

臨床中僅依據病史、臨床表現、部分影像學檢查確診口腔結核具有較大困難，傳統的痰液微生物學檢查、胸片檢查、結核菌素皮膚試驗均存在敏感性及特異性不足的缺點。近年來開展的血液及唾液的分子檢測，被報道具有特異性高、安全、標本易于獲得等優點，但由于檢測過程相對復雜，臨床推廣存在一定難度[8]。

通過本病例報道，對口腔結核的診斷提出幾點建議：(1)口腔結核少見，臨床表現缺乏特異性，詳細的臨床查體及詢問病史，如對既往有結核病史、結核接觸史、呼吸系統疾病史、存在基礎免疫低下、反復發熱、疲勞、體重減輕、食欲下降、黃疸等癥狀表現的，要注意全身疾病與口腔局部病損的聯系，樹立整體與局部的觀念；(2)完善必要的檢查如胸部X 光片及胸部CT，其結果對疾病的診斷存重要意義，且結核病多發肺部，完善相關的檢查對排除肺部疾病也有幫助，頜面部CT、MRI 檢查則可以了解病變的侵襲范圍，有助于制定下一步治療計劃；(3)組織病理學檢查是診斷的“金標準”，但當發現不典型口腔黏膜病變時，局部較重的炎癥可能會對診斷結果產生不利的影響，病檢不能準確報出。此時一定要結合病史、臨床特征，如果考慮結核，病理取材可多部位、深部取材，與病理科醫生聯系，開展進一步抗酸染色將有助于診斷的明確，對仍不能確診而高度可疑者可評估后手術切除送病檢；(4)對口腔長期的糜爛改變可局部試行抗結核藥物治療，明確診斷后，全身給予抗癆治療，療程至少9 個月以上，通過多手段，控制感染，促進機體恢復。